Temas de estudio:

1. Introducción (lea esto primero)
2. Familia de MI inferior
3. Q-Wave anterior Familia MI
4. MI + Bloqueo de rama
5. MI sin onda Q
6. Los pseudoinfartos
7. Anomalías diversas del QRS

Introducción al reconocimiento ECG del infarto de miocardio

Cuando el suministro de sangre al miocardio se reduce o se corta abruptamente en una región del corazón, se produce una secuencia de eventos lesivos que comienzan con isquemia subendocárdica o transmural seguido de necrosis y eventual fibrosis (cicatrización) si el suministro de sangre no se restablece en un período de tiempo apropiado. La rotura de una placa aterosclerótica seguida de trombosis coronaria aguda es el mecanismo habitual de MI agudo. Los cambios en el ECG que reflejan esta secuencia generalmente siguen un patrón bien conocido según la ubicación y el tamaño del IM. Los IM que resultan de la oclusión coronaria total dan como resultado un daño tisular más homogéneo y son habituales y reflejada por un patrón MI de onda Q en el ECG. Los IM que resultan de la oclusión subtotal dan como resultado un daño más heterogéneo, que puede ser evidenciado por un patrón de IM sin onda Q en el ECG. Dos tercios de los IM que se presentan en las salas de emergencia evolucionan a IM sin onda Q, la mayoría tiene depresión del segmento ST o inversión de la onda T.

La mayoría de los IM se localizan en el ventrículo izquierdo. Sin embargo, en el contexto de una oclusión proximal de la arteria coronaria derecha, hasta el 50% también puede tener un componente de infarto ventricular derecho. Las derivaciones torácicas del lado derecho son necesarias para reconocer el infarto de miocardio del VD.

En general, cuantas más derivaciones del ECG de 12 derivaciones con cambios en el IM (ondas Q y elevación del ST), mayor será el tamaño del infarto y peor será el pronóstico. Se pueden usar cables adicionales en la parte posterior, V7-9 (horizontal a V6), para mejorar el reconocimiento del verdadero MI posterior.

La arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) y sus ramas generalmente irrigan las paredes anterior y anterolateral del ventrículo izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique. La arteria coronaria circunfleja izquierda (LCX) y sus ramas suelen irrigar la pared posterolateral del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria derecha (RCA) irriga el ventrículo derecho, las paredes inferior (diafragmática) y posterior verdadera del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del tabique. La RCA también emite la arteria coronaria del nódulo AV en el 85-90% de los individuos; en el 10-15% restante, esta arteria es una rama de la LCX.

Evolución ECG habitual de un IM con onda Q; no Se pueden observar todos los siguientes patrones; el tiempo desde el inicio del IM hasta el patrón final es bastante variable y está relacionado con el tamaño del IM, la rapidez de la reperfusión (si existe) y la ubicación del IM.

1. ECG normal antes del IM
2. Cambios hiperaguda de la onda T: aumento de la amplitud y el ancho de la onda T; puede ver también elevación del ST
3. Elevación marcada del ST con cambios hiperaguda de la onda T (lesión transmural)
4. Ondas Q patológicas, menos elevación del ST, inversión de la onda T terminal (necrosis)
   • (Las ondas Q patológicas se definen generalmente como una duración ≥ 0,04 so ≥ 25% de la amplitud de la onda R)
5. Ondas Q patológicas, inversión de la onda T (necrosis y fibrosis)
6. Ondas Q patológicas, ondas T verticales (fibrosis)

Familia de MI inferior

(incluye IM inferior, posterior verdadero y ventricular derecho)

IM inferior

• Ondas Q patológicas y cambios ST-T en evolución en derivaciones II, III, aVF
• Las ondas Q suelen ser las más grandes en la derivación III, las siguientes en la derivación aVF y las más pequeñas en la derivación II

Ejemplo n. ° 1: Pared inferior aguda IM con elevación del segmento ST (STEMI); obsérvese la elevación del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF; La depresión del segmento ST en V1-3 representa una verdadera lesión posterior.

Ejemplo nº 2: MI anterior con onda Q inferior; observe la Q más grande en la derivación III, la siguiente más grande en aVF y la más pequeña en la derivación II (indicativo de oclusión de la arteria coronaria derecha).

MI posterior verdadero

Se observan cambios en el ECG en las derivaciones precordiales anteriores V1-3, pero son la imagen especular de un MI anteroseptal:

• Aumento de la amplitud y duración de la onda R (es decir, una «onda R patológica» es una imagen especular de una Q patológica)
• Relación R / S en V1 o V2 > 1 (es decir, prominente fuerzas anteriores)
• Cambios hiperaguda de la onda ST-T: es decir, depresión del ST y ondas T grandes e invertidas en V1-3
• Normalización tardía de ST-T con ondas T verticales simétricas en V1-3

El infarto de miocardio posterior verdadero se observa a menudo con el infarto de miocardio inferior (es decir, «infarto de miocardio inferoposterior»)

Ejemplo n. ° 1: ECG de 15 derivaciones con infarto de miocardio posterior agudo debido a la oclusión de la arteria coronaria circunfleja izquierda. Obsérvese la depresión del ST en las derivaciones V1-6, la elevación del segmento ST en V8-9 (derivaciones posteriores verdaderas) y una ligera elevación del segmento ST en las derivaciones I y aVL.La depresión del segmento ST en la derivación V4R (derivación torácica derecha) también indica una oclusión circunfleja izquierda.

Ejemplo n. ° 2: MI inferoposterior anterior ; observe las ondas R altas en V1-3 (imagen especular de las ondas Q posteriores) y las ondas Q profundas en las derivaciones II, III, aVF. Las anomalías residuales de la onda ST-T también son evidentes.

Ejemplo n. ° 3: MI posterolateral antiguo (derivaciones precordiales): nota alta Ondas R y T verticales en V1-3, y pérdida de R en V6

IM ventricular derecho (solo visto con oclusión coronaria derecha proximal, es decir, con infartos de miocardio inferiores)

• Los hallazgos del ECG requieren derivaciones adicionales en el pecho derecho V1r a V6r como se ve en la imagen de abajo. Obsérvese la elevación del segmento ST en el tórax derecho V3r a V6r indicativo de lesión del ventrículo derecho. Tenga en cuenta también los hallazgos clásicos de STEMI inferior agudo en las derivaciones II, III, aVF.

  

• Elevación del ST, ≥ 1 mm, en derivaciones del tórax derecho, especialmente V4R (ver más abajo)

Familia anterior de MI de onda Q «s

MI anteroseptal

• Q , QS o complejos qrS en derivaciones V1-V3 (V4)
• Cambios en ST-T en evolución

Ejemplo: MI anteroseptal completamente evolucionado (observe las ondas QS en V1- 2, complejo qrS en V3, más cambios en la onda ST-T)

MI anterior (cambios similares, pero generalmente V1 es salvo; si V4-6 está involucrado, llámelo «anterolateral»)

Ejemplo: IM agudo anterior o anterolateral (observe Q «s V2-6 más cambios hiperaguda de ST-T)

IM lateral alto (características típicas de IM que se ven en las derivaciones I y / o aVL)

Ejemplo: nota onda Q, ST leve elevación e inversión de T en la derivación aVL

MI con bloqueo de rama del paquete

MI + paquete derecho Salvado ch Block

• Generalmente es fácil de reconocer porque las ondas Q y los cambios ST-T no son alterados por el RBBB
• Ejemplo # 1: Inferior MI + RBBB (nota Q «s en II, III, aVF y rSR «en la derivación V1)

  

• Ejemplo n. ° 2: MI anterior con bloqueo bifascicular (RBBB + LAFB). Obsérvense las ondas Q patológicas en V1-4, la onda R tardía en V1, las ondas S anchas en la derivación I y la desviación del eje a la izquierda (-80 grados).

  

MI + Bloqueo de rama izquierda del haz

A menudo, un diagnóstico de ECG difícil porque en BRI, el ventrículo derecho se activa primero y las ondas Q del infarto del ventrículo izquierdo pueden no aparecer al comienzo del complejo QRS (a menos que el tabique esté comprometido).

• Las funciones de ECG sugeridas, no todas las cuales son específicas para MI incluyen:
  • Ondas Q de cualquier tamaño en dos o más derivaciones I, aVL, V5 o V6 ( Vea a continuación: uno de los signos más confiables y probablemente indica infarto del tabique, porque el tabique se activa temprano desde el lado del ventrículo derecho en BRI)

    

  • Inversión de la progresión habitual de la onda R en derivaciones precordiales (ver arriba)
• Muesca de la carrera descendente de la onda S en derivaciones precordiales a la derecha de la zona de transición (es decir, antes de que QRS cambie de un complejo de ondas S predominante a un complejo de ondas R predominantes); esto puede ser un equivalente de onda Q.
• Muesca de la carrera ascendente de la onda S en derivaciones precordiales a la derecha de la zona de transición (otro equivalente de onda Q).
• Complejo rSR «en las derivaciones I, V5 o V6 (la S es un equivalente de onda Q que ocurre en el medio del complejo QRS)
• Complejo RS en V5-6 en lugar de las ondas R monofásicas habituales que se ven en BRI sin complicaciones; (la S es un equivalente de onda Q).
• Cambios de onda ST-T «primarios» (es decir, ST-T cambia en la misma dirección que el QRS complejos en lugar de los cambios ST-T «secundarios» habituales que se observan en BRI sin complicaciones); estos cambios pueden reflejar un IM agudo en evolución.

IM sin onda Q

• Reconocido por la evolución de los cambios ST-T con el tiempo sin la formación de ondas Q patológicas (en un paciente con síntomas típicos de dolor torácico y / o elevación de enzimas específicas del miocardio)
• Aunque es tentador para localizar el IM no Q mediante las derivaciones particulares que muestran cambios ST-T, esto probablemente solo sea válido para el patrón de elevación del segmento ST
• Los cambios ST-T en evolución pueden incluir cualquiera de los siguientes patrones:
  • La evolución de los cambios de ST-T puede incluir cualquiera de los siguientes patrones debidos:
    • Depresión convexa hacia abajo del segmento ST solamente (común)
    • Convexo hacia arriba o solo elevación del segmento ST recto (poco común)
    • Inversión simétrica de la onda T solamente (común )
    • Combinaciones de los cambios anteriores

Ejemplo: cambios anterolaterales de la onda ST-T

Evidencia ECG de oclusión aguda de la arteria coronaria principal izquierda

Los cambios electrocardiográficos que sugieren una oclusión aguda de la arteria coronaria principal izquierda son ¡no ser extrañado!Estos incluyen la elevación del segmento ST en la derivación aVR que es mayor que cualquier elevación del segmento ST en la derivación V1 más la depresión del segmento ST en otras 7 o más derivaciones. Estos se ilustran en la imagen a continuación. Los pacientes con estos hallazgos necesitan atención urgente en el laboratorio de cateterismo cardíaco.

Los pseudoinfartos

Estos son Condiciones de ECG que imitan un infarto de miocardio, ya sea simulando ondas Q o QS patológicas o imitando los cambios ST-T típicos del MI agudo.

• Preexcitación de WPW (la onda delta negativa puede imitar ondas Q patológicas)
• IHSS (la hipertrofia septal puede hacer que las ondas Q septales normales sean «más gruesas», imitando así ondas Q patológicas)
• LVH (puede tener un patrón QS o una progresión deficiente de la onda R en las derivaciones V1-3)
• RVH (ondas R altas en V1 o V2 pueden imitar un IM posterior verdadero)
• BRI completo o incompleto (ondas QS o progresión deficiente de la onda R en las derivaciones V1-3)
• Neumotórax (pérdida de ondas R precordiales derechas)
• Enfisema pulmonar y cor pulmonale (pérdida de ondas R V1-3 y / o ondas Q inferiores con desviación del eje derecho)
• Izquierda bloqueo fascicular anterior (puede ver pequeñas ondas q en ches anteriores t)
• Pericarditis aguda (la elevación del segmento ST puede simular una lesión transmural aguda)
• Enfermedad del sistema nervioso central (puede simular un IM sin onda Q al causar cambios difusos en la onda ST-T )

Anomalías diversas del complejo QRS:

El diagnóstico diferencial de estas anomalías QRS depende de otros hallazgos del ECG, así como de la información clínica del paciente

Progresión deficiente de la onda R: definida como pérdida o ausencia de ondas R en las derivaciones V1-3 (R £ 2 mm):

• Variante normal (si el resto del ECG es normal)
• HVI (busque criterios de voltaje y cambios ST-T de la «tensión» del VI)
• BRI completo o incompleto (aumento de la duración del QRS)
• Bloqueo fascicular anterior izquierdo ( debe ver LAD en el plano frontal)
• MI anterior o anteroseptal
• Enfisema y EPOC (busque la relación R / S en V5-6 < 1)
• Procesos infiltrativos o miopáticos difusos
• Preexcitación WPW (busque ondas delta, PR corta)

Fuerzas anteriores prominentes: definidas como ración R / S > 1 en V1 o V2

• Variante normal (si el resto del ECG es normal)
• MI posterior verdadero (busque evidencia de MI inferior)
• RVH (debe ver RAD en el plano frontal y / o P-pulmonale)
• RBBB completo o incompleto (busque rSR «en V1)
• Preexcitación WPW (busque ondas delta, PR corto)

Ponga a prueba sus conocimientos en la lección 9!