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En la mañana del 25 de julio de 2000, los pasajeros abordaron el vuelo 4590 de Air France de París a Nueva York y se prepararon para lo que se suponía que sería un largo vuelo en un avión supersónico. Lamentablemente, su vuelo duró menos de dos minutos. Justo después del despegue, el avión supersónico se estrelló contra un hotel en Gonesse, Francia, matando a las 109 personas a bordo y a 4 personas más en tierra.

Cinco minutos antes de que el vuelo 4590 tomara la pista, un vuelo de Continental se dirigió a Newark, usando la misma pista, perdió una tira de aleación de titanio. El protocolo normal para un vuelo Concorde incluye una inspección completa de la pista antes del despegue; esto no se completó (quizás porque el vuelo ya estaba retrasado una hora). Durante el despegue del vuelo 4590, una parte de estos escombros del vuelo de Continental cortó y rompió uno de los neumáticos izquierdos del Concorde. A medida que la aeronave aceleraba por la pista 26R, este neumático se desintegró y un trozo golpeó la parte inferior del ala, donde se encontraba el tanque de combustible 5.

Una onda de presión dentro del tanque hizo que se rompiera hacia adelante del ala. huelga de neumáticos. El combustible salió del tanque y se encendió. El Concorde ya había alcanzado una velocidad en la que no podía detenerse de manera segura al final de la pista, por lo que se levantó de la pista con llamas colgando del ala izquierda. Hay algunas fotos increíbles que capturaron este momento asombroso, un momento que costó la vida de 113 personas, $ 125 millones y la reputación estelar hasta ahora de un avión de pasajeros verdaderamente impresionante.

Preparando el escenario: historia de fondo de la Análisis de la causa raíz del incidente del Concorde

La historia de los viajes aéreos comerciales supersónicos tiene sus raíces en las décadas de 1950 y 1960, el mismo período que fue testigo de la rivalidad de vuelos espaciales estadounidenses y soviéticos de la Guerra Fría que lanzó a un hombre al espacio. Mientras las superpotencias de la Guerra Fría jugaban para conquistar las estrellas, Gran Bretaña y Francia pusieron sus ojos en los cielos con la ambición de viajar en avión más rápido que la velocidad del sonido, más rápido de lo que los vuelos comerciales habían volado nunca, una realidad.

A finales de los 50, Estados Unidos, Francia, Gran Bretaña y la Unión Soviética jugaron con la idea de vuelos supersónicos. Las empresas británicas y francesas, en gran parte financiadas por sus gobiernos, desarrollaron diseños que estaban listos para comenzar a construirse a principios de la década de 1960, pero el costo de un proyecto tan ambicioso resultó demasiado prohibitivo para que cualquiera de ellos lo lograra por sí solo. En 1961, por tanto, British Aerospace y la francesa Aerospatiale se unieron para producir y desarrollar el proyecto, cuyo desarrollo se negoció no como un acuerdo comercial entre las respectivas empresas, sino como un tratado internacional entre las naciones; el tratado se firmó en 1962. El Concorde toma su nombre de este acuerdo (la palabra concorde en francés (concord en inglés) significa «acuerdo, armonía o unión»).

Se comenzaron a construir dos prototipos en 1965 y se presentaron al público en 1969, el mismo año de su primer vuelo de prueba, en el Salón Aeronáutico de París. En enero de 1976, Concorde celebró su primer vuelo comercial.

Tan impresionante como este logro fue por sí solo , para los franceses y los británicos siempre había representado algo más grande. El Concorde era un símbolo de orgullo nacional para los países posimperiales, una forma de permanecer a la par con las dos superpotencias que emergieron de la Segunda Guerra Mundial para los dos naciones que salieron de ese conflicto en busca desesperada de nuevas fuentes de identidad en un mundo que había dejado sus mayores glorias. Ambas naciones, pero especialmente Francia, necesitaban una fuente de orgullo nacional. La «mejor hora» de valentía de Gran Bretaña durante la guerra se estaba desvaneciendo en la historia, y su el imperio se estaba desmoronando. Francia, por su parte, había sido humillada y ocupada durante la guerra.

Cuando el vuelo F-4590 se estrelló cerca de París, fue un gran golpe para la marca y para las naciones que habían nutrido

Al discutir incidentes de esta magnitud que involucran no solo la pérdida de vidas sino también una tecnología extremadamente sofisticada y compleja, a menudo es difícil analizar un incidente en la medida en que cualquiera, no solo ingenieros o personas que trabajan en la industria, pueden entenderlos. El análisis de la causa raíz es una herramienta poderosa para hacerlo. Como hemos demostrado en nuestra cobertura de incidentes similares en vuelos espaciales, el enfoque de Cause Mapping para el análisis de la causa raíz analiza los incidentes en términos de una cadena detallada de causa y efecto, promoviendo una mejor comprensión general del evento en cuestión, así como múltiples oportunidades para promulgar soluciones que eviten que tales catástrofes vuelvan a ocurrir.

Análisis de causa raíz Instantánea del incidente de Concorde

Para tener una mejor idea de qué causó el colapso del Concorde, creamos nuestro propio mapa de causas, la herramienta de análisis de causa raíz de ThinkReliability, a pedido las causas y vincularlas a las metas organizacionales. Cause Maps divide los incidentes en sus elementos contribuyentes individuales y, por lo tanto, son herramientas fantásticas para comprender desastres como estos (ver mapas espaciales) completa y profundamente.

Nuestra instantánea del incidente de Concorde comienza con una imagen detallada del incidente. –Qué pasó – antes de que nos pongamos a preguntar por qué. A continuación, encontrará nuestro resumen del problema del desastre de Concorde, incluido el problema, la hora y el lugar, y los objetivos de la industria que se vieron afectados por el evento.

Cuénteme acerca de sus metas, no de sus problemas: definición de causas durante el análisis de la causa raíz

Abordar un incidente desde la perspectiva de las metas resuelve varios problemas que uno podría encontrar al desvestir un incidente. En primer lugar, evita un análisis de causa raíz gratuito que no se adhiere a las raíces del incidente. Centrarse en los problemas conduce a culpas y discusiones en lugar de a una resolución proactiva de problemas.

Centrarse en los problemas también aleja al equipo que realiza el análisis de la causa raíz del propósito clave de la discusión en primer lugar: hacer para un futuro mejor para la organización y todos los involucrados.

Entonces, en lugar de preguntar qué salió mal (esto puede generar una serie de respuestas, algunas más productivas que otras), comenzamos con nuestras metas en lo que respecta a el estado ideal de la aerolínea. Naturalmente, las muertes son malas. La pérdida de recursos también es mala, pero la mayoría de la gente estaría de acuerdo en que una organización que pierde dinero pero no vidas está más cerca de su estado ideal que una que ahorra dinero pero pierde vidas.

El número de víctimas mortales (113) se divide en dos causas distintas de un incidente de objetivo de seguridad porque es útil para nosotros recordar que algunos murieron porque estaban en el avión y otros asesinados porque estaban en el hotel.

5 Porqués para comenzar un mapa de una causa

A veces, nos preguntamos «¿Por qué?» una y otra vez puede producir excelentes resultados cuando se trata de identificar y resolver problemas. La técnica de los 5 porqués es una forma de poner en marcha cualquier análisis de causa raíz porque crea de inmediato los bloques de construcción para su mapa de causa.

¿Por qué ¿Tenemos víctimas mortales? Porque el Concorde se estrelló.

Por supuesto, revisar la política de «ningún avión estrellado» no resolverá nuestro problema. Entonces preguntamos «¿Por qué?» cuatro veces más y terminar con algo como esto:

La técnica de los 5 porqués es limpia y efectiva porque le permite comenzar a construir el mapa de causas de inmediato.

Al usar esta técnica en nuestro análisis de causa raíz, encontramos que la falla del Concorde fue causado por la pérdida de los dos motores en el lado izquierdo de la aeronave. Un trozo de escombros en la pista hizo que uno de los neumáticos del lado izquierdo se desintegre. Cuando los neumáticos explotaron, un trozo golpeó la parte inferior de la aeronave, lo que rompió uno de las pilas de combustible ligeramente por delante de las tomas de los motores 1 y 2. El combustible, que se encendió, ahogó los dos motores del lado izquierdo y el Concorde se estrelló contra un hotel en Gonesse, Francia, a solo 5 km de la pista.

El mapa de causas continúa

Este enfoque del análisis de la causa raíz es una excelente manera de abordar cualquier problema debido a la estructura básica que proporciona. Continuando con nuestra raíz ca análisis de uso, podemos agregar relaciones de causa y efecto a la izquierda o derecha, en el medio, o verticalmente desde cada una de las causas en el mapa de causas:

Consecuencias

El vuelo 4590 de Air France fue el único accidente fatal del Concord en sus 31 años de historia (ningún otro avión comercial ha igualado ese récord). En ese momento, con un récord de cero accidentes por km recorrido antes del accidente, el Concorde calificó como el avión de pasajeros más seguro del mundo. No obstante, el accidente del vuelo 4590 de Air France marcó el principio del fin del mítico avión de pasajeros.

Tanto Continental Airlines como John Taylor, uno de sus mecánicos, fueron considerados responsables de su participación en el desastre en Diciembre de 2010, pero sus condenas fueron anuladas en un tribunal francés en 2012, con el argumento de que los errores que cometieron no constituían responsabilidad penal.

El primer vuelo de pasajeros a raíz del accidente llevó a los cielos el 11 de septiembre de 2001, y aterrizaron justo antes de los ataques al World Trade Center, para los cuales esa fecha es mejor recordada.

Air France y British Airways anunciaron el retiro de la flota Concorde en abril de 2003, citando un menor número de pasajeros después del accidente de Air France, agravado por la caída generalizada de los viajes aéreos que siguió al 11 de septiembre y el aumento de los costos de mantenimiento.

Organizaciones de alta confiabilidad: Nota de análisis de causa raíz rápida sobre aerolíneas

Generalmente se considera que las aerolíneas son organizaciones de alta confiabilidad porque hay más de 87,000 vuelos por día solo en los Estados Unidos (según a la Asociación Nacional de Controladores de Tráfico Aéreo), sin embargo, no hemos visto un accidente de aerolínea grave en los Estados Unidos desde noviembre de 2001 cuando un vuelo A300 de American Airlines se estrelló en un vecindario residencial en Queens, Nueva York, no lejos del aeropuerto de salida. . Mató a 5 en tierra, los 9 miembros de la tripulación y 251 pasajeros, y dañó varias viviendas. En ese incidente, el avión se había roto mientras volaba; habiendo perdido el estabilizador vertical, el timón izquierdo y los motores, el avión se salió de control y aterrizó en una casa.

Aunque tales incidentes son por su cuenta de naturaleza dramática y, por lo tanto, ampliamente informada cuando ocurren, la aviación es generalmente una industria de alta confiabilidad, una seguridad. De las 34,434 muertes relacionadas con el transporte en 2011, solo 494 están relacionadas con la aviación.

Parte de la clave para una alta confiabilidad es seguir el procedimiento, siempre. A veces, cuando una organización pasa lo suficiente sin un incidente, los miembros de la organización pueden comenzar a cuestionar el procedimiento:

«Sabemos estas cosas. ¿Realmente tenemos que revisar nuestra lista de verificación cada vez?»

¿La respuesta desde la perspectiva del análisis de la causa raíz?

Sí. Siempre.

Bendito sea la lista de verificación

Sin una lista de verificación, una organización comienza falta de orden. Como en gran parte de lo que hacemos, son las pequeñas cosas las que cuentan.

Las organizaciones de alta confiabilidad rara vez se someten a un análisis de la causa raíz porque rara vez lo necesitan. En lugar de culpar a las personas en lugar de a los organización, estas organizaciones consideran el incidente en el contexto de los objetivos de la organización. De esa manera, el análisis de la causa raíz puede centrarse en las soluciones en lugar de la culpa. La culpa puede reducir la responsabilidad, de la misma manera que las listas de verificación pueden aumentarla.

el hotel: notas sobre el análisis de la causa raíz sobre la incertidumbre

Como en todos los demás aspectos de la vida, el análisis de la causa raíz es un lugar donde constantemente nos encontramos con incertidumbre. Cuando nos encontramos con incertidumbre mientras construimos un mapa de causas, simplemente usamos un signo de interrogación o marcamos una bifurcación de causalidad con «O» para indicar una relación «esto o aquello» entre dos causas.

Cuando tenemos todas de la evidencia necesaria, esto se vuelve innecesario. La incertidumbre solo importa cuando nos faltan pruebas. Para la mayoría de los incidentes pasados, existe una gran cantidad de evidencia para hacer determinaciones importantes.

La complejidad del mapa de causas que construimos se basa en lo que sería útil para nosotros. En el caso del accidente del Concorde, no necesitamos examinar por qué se construyó el hotel donde estaba, o por qué los clientes que, lamentablemente, murieron estaban parados donde estaban en el momento del incidente.

Más bien, sería mejor para nosotros reconocer que a menudo hay incertidumbre, propósitos incognoscibles detrás de las cosas, y muchos de ellos pueden no contribuir al análisis de la causa raíz en sí mismo porque no explica el incidente de una manera útil.

Póster del mapa de causas de Concorde: análisis de la causa raíz que se adapta a su pared

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Porque el enfoque del mapa de causas para el análisis de la causa raíz obtiene su poder en virtud de ser tan visualmente atractivo y fácil de entender, hemos elaborado un póster del Mapa de Causas de Concorde, que contiene un análisis básico y detallado del accidente. Mientras que el Mapa de Causa básico comienza con cinco preguntas por qué, el análisis detallado del accidente de Concorde contiene más de 100 relaciones de causa y efecto. Las soluciones de la investigación real se encuentran encima de la causa particular que controla y, además, se resumen en una tabla numerada. Para solicitar su propio póster del incidente del Concorde, haga clic aquí.