Resumen

Introducción. El caso posterior a la exposición a eventos traumáticos intensos manifiesta signos y síntomas de amnesia disociativa con fuga disociativa y esquizofrenia. Los síntomas psicóticos que encontramos, en este caso, eran muy complicados e imitaban trastornos psicóticos primarios. Por lo tanto, este podría ser un buen foro para que el mundo científico aprenda de este reporte de caso, cómo los trastornos psicóticos coexisten con los trastornos disociativos, ya que la literatura en esta área es demasiado rara. Principales síntomas y / o hallazgos clínicos importantes. Este informe de caso se centra en el caso de amnesia disociativa con fuga disociativa y psicosis en una mujer etíope de 25 años que perdió a su marido y tres hijos al mismo tiempo durante el conflicto étnico cercano. Asociada a la amnesia, perdió toda la información autobiográfica y también tuvo síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones auditivas que se relacionan con el evento traumático que enfrentó. Los principales diagnósticos, intervenciones terapéuticas y resultados. Se realizó el diagnóstico de amnesia disociativa con fuga disociativa comórbida con esquizofrenia y se le realizaron intervenciones tanto farmacológicas como psicológicas. Después de la intervención, la paciente tuvo una leve mejoría con respecto a los síntomas psicóticos pero su problema de memoria no se recuperó. Conclusiones. La observación en este informe de caso pone de relieve que las personas con amnesia disociativa con fuga disociativa pueden tener síntomas psicóticos y se necesita más tiempo para recuperarse de las alteraciones de la memoria.

1. Introducción

La disociación es una alteración, interrupción y / o discontinuidad de la integración subjetiva normal de potencialmente cualquier aspecto de la experiencia y la cognición, incluido el comportamiento, la memoria, la identidad, la conciencia, la emoción, la percepción, la representación corporal, y control motor que se relaciona principalmente con experiencias traumáticas y / o abrumadoras (1). Según el DSM-5, los trastornos disociativos son el trastorno de identidad disociativo, la amnesia disociativa, el trastorno de despersonalización / desrealización, otros trastornos disociativos especificados y trastornos disociativos no especificados (2). La amnesia disociativa con fuga disociativa es el «viaje intencionado o deambular desconcertado que se asocia con la amnesia para la identidad o para otra información autobiográfica importante, incluida la conciencia del tiempo, la conciencia de sí mismo y la capacidad de representar mentalmente la autoexistencia a lo largo del tiempo (3, 4). . El deterioro de la memoria en la amnesia disociativa es más frecuentemente de naturaleza retrógrada y a menudo se limita al dominio episódico-autobiográfico (4).

La disociación es un trastorno poco común con una prevalencia estimada en 0.2% (1, 4). El inicio de este trastorno suele ser repentino y se debe a sucesos traumáticos o estresantes de la vida como traumas físicos y / o sucesos psicológicamente estresantes, como desastres naturales (por ejemplo, terremotos e inundaciones), discordia matrimonial, agresión física, amenazas personales, y actividades relacionadas con la guerra o el ejército (5).

Los pacientes con trastornos relacionados con el trauma pueden tener síntomas psicóticos similares a los de un trastorno psicótico primario (6, 7). Este caso clínico muestra cómo se presenta un síntoma psicótico en pacientes con diagnóstico de amnesia disociativa con fuga disociativa.

2. Presentación del caso

2.1. Información del paciente

Sra. S, una etíope de 25 años, fue llevada a nuestro hospital por su hermano y su madre. No tenía antecedentes de enfermedad mental ni de hospitalización.

2.2. Historia del caso

La llevaron con una queja principal de su incapacidad para reconocer a su familia y alegar que eran sus enemigos. En su presentación, ella estaba muy irritable, perturbada y físicamente agresiva con su hermano y su madre. Tenía un cuidado personal deficiente, el cabello deshecho y vestía de manera desorganizada. Como informó su hermano, la encontraron en la calle mientras gritaba y trataba de golpear a otros en el pueblo tres días antes de su presentación. Cuando su hermano la atrapó, ella lo reclamó como su enemigo y le arrojó una piedra por lo que otras personas lo ayudaron a controlarla. Su hermano dijo que la encontró catorce meses después de que ella dejara su pueblo natal. Hace quince meses, enfrentó un evento traumático severo luego del conflicto étnico en su aldea, donde perdió a su esposo y tres hijos durante ese conflicto.

Su hermano informó que durante el conflicto ella estaba en otra aldea cercana. , y cuando regresó a su casa, vio a su esposo y sus tres hijos (hijo de cinco años, hija de tres años e hijo de dos años) masacrados y todas sus propiedades destruidas. También vio a otras personas capturando una foto del cadáver de su esposo y las partes del cuerpo mutiladas de sus hijos.Durante ese tiempo, gritó en exceso pero no pudo encontrar ninguna ayuda ni siquiera para enterrarlos. También llamó a su hermana mayor que vivía en otra ciudad y le dijo que su esposo y sus hijos fueron asesinados.

Dado que el conflicto estaba en el lugar, los oficiales de policía se llevaron a todos los que quedaban en la aldea, incluida la Sra. S y su tía a un campamento de una comunidad de desplazados internos en otra ciudad y no participó en la ceremonia fúnebre de su esposo e hijos. En el campo de refugiados, se reunió con su hermana mayor, a quien llamó por teléfono. Durante las primeras tres semanas de su estadía en el campamento de la comunidad de desplazados internos, lloró continuamente, durmió unas pocas horas al día (menos de lo habitual) y pasó más tiempo sola. Pero después de tres semanas, comenzó a reclamar como si su esposo e hijos no hubieran muerto y como si estuvieran en otro lugar. También comenzó a negarse a tomar las comidas de su hermana alegando que quería envenenarla. Comenzó a sospechar de su hermana y su tía, se negó a dormir en toda la noche y trató de escapar del campamento. Debido a eso, fue inmovilizada con una cadena de metal y se le administró medicación tradicional desconocida. Ella también comenzó a afirmar que estaba embarazada y llamó el nombre de su primogénito y dijo como si estuviera en su útero. Ella negó completamente la muerte de su esposo y sus hijos y dijo que nunca tuvo un hijo. Después de permanecer en el campamento durante unas seis semanas, escapó de allí por la noche y no se la pudo encontrar en la ciudad. Desde el día en que escapó del campamento, nadie supo su paradero y su familia pensó que había muerto. Catorce meses después (3 días antes de su presentación en nuestra clínica), su hermano la encontró inesperadamente en otra ciudad que está a unos 1000 km del campamento de la comunidad de desplazados internos del que ella escapó. Cuando la encontró, ella no pudo reconocerlo y lo reclamó como su enemigo.

En su presentación, a menudo pedía tener una cesárea para dar a luz y ciertamente creía que estaba embarazada y no podía. dar a luz por parto vaginal espontáneo porque creía que sus enemigos cerraban su útero y el niño adelgazaba dentro de su útero porque creía que sus enemigos le chupaban la sangre usando un teléfono móvil para que el niño no pudiera sacarle suficiente sangre. Dijo que vagaba de pueblo en pueblo en busca de un médico que pudiera ayudarla a dar a luz. Según informó, no dio a luz a nadie, como si fuera su primer embarazo. Afirmó que se separó de su esposo pacíficamente y se informó como si estuviera en otro lugar, y el nombre que recordaba no era el nombre real de su esposo fallecido.

No recordaba dónde nació, creció e información general relacionada con sus antecedentes. Y además, no recordaba cómo viajó más de 1000 km desde su pueblo natal. En cambio, obtuvo un nuevo nombre y no respondió cuando la llamaron por su nombre anterior, lugar de nacimiento y antecedentes familiares. De lo contrario, no tenía antecedentes familiares de enfermedad mental ni antecedentes médicos.

2.3. Hallazgos del examen físico (EP)

No se detectó ningún hallazgo anormal.

2.4. Los resultados de las pruebas patológicas y otras investigaciones

La HCG en orina y la ecografía abdominal no mostraron embarazo. Las investigaciones de laboratorio como hemograma completo, prueba de función tiroidea, prueba de función hepática, prueba de función renal, perfil de lípidos y electrolitos séricos estuvieron en el rango de referencia normal. También se realizó una tomografía computarizada de cabeza y cuello para descartar cualquier causa biológica, y fue normal. La escala de experiencias disociativas promedio (DES) fue del 66%.

3. Diagnóstico

El diagnóstico de amnesia disociativa con fuga disociativa comórbida con esquizofrenia se consideró en base a los hallazgos clínicos y de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-5 de amnesia disociativa y esquizofrenia.

4. Diagnóstico diferencial

El trastorno de identidad disociativo, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno depresivo mayor con características psicóticas se consideraron como diagnóstico diferencial para este caso.

5. Intervención terapéutica

5.1. Cronología y progreso del paciente en la unidad de internación

Durante la primera semana de su estadía en la unidad de internación, se sintió perturbada, tuvo dificultad para conciliar el sueño y gritar con frecuencia al afirmar que alguien estaba capturando su foto en la ausencia de estímulos externos, y a menudo pedimos a los médicos que se sometieran a una cesárea.

La primera medida que tomamos fue calmar a la paciente y garantizar su seguridad. Por esta razón, se le administró risperidona 2 mg VO dos veces al día, diazepam 10 mg VO por la noche más tarde. La risperidona se tituló lentamente a 8 mg por día y el diazepam se tituló a 20 mg VO al día. El motivo de la titulación de risperidona fue controlar los trastornos psicóticos del paciente, y se añadió diazepam para intervenir con la dificultad para dormir.

Además de esto, los terapeutas ocupacionales consultaron y evaluaron al cliente. Participó en las actividades diarias de rutina, como hacer café y participar en conversaciones y juegos. Aunque la paciente se calmaba a veces, era difícil dejarla recordar su información autobiográfica. Cualquier intento de hablar sobre el evento traumático al que se enfrentó la ponía muy irritable y, a menudo, salía de la sala de entrevistas. A veces, se molestaba y lloraba al afirmar que la negábamos para ayudarla a dar a luz mediante cesárea. También afirmó que se suicidaría a menos que lo hiciéramos. Su medicación (risperidona) también se cambió a olanzapina debido a la falta de disponibilidad de risperidona, pero las experiencias psicóticas de la paciente como embarazo delirante, delirios persecutorios y delirio somático fueron persistentes y no hubo mejoría. Más tarde, después de que tomó antipsicóticos durante seis semanas, lo descontinuamos y solo le administramos fluoxetina y diazepam. Luego, con un trabajo cooperativo con psicólogos clínicos, dejamos que el paciente hable con otros y participe en actividades sociales. Al principio, se mostró reacia a participar activamente en actividades sociales. También le dieron papeles y colores para hacer dibujos y escribir lo que quisiera, pero ella se negó a hacerlo a pesar de haber estudiado hasta el octavo grado. También se probó la entrevista asistida por fármacos con fenobarbital de 25 mg titulado hasta 200 mg por día porque no se disponía de amobarbital. Además, se probó el programa diario de hipnosis mediante diferentes técnicas, pero fue difícil dejar al paciente en el estado sugestionable. Sin embargo, la paciente se interesó un poco, especialmente durante la técnica hipnótica asistida por música, y mejoró su interacción con los médicos y otros. Persistieron las experiencias psicóticas del paciente y las alteraciones del comportamiento como gritos, llantos y frecuentes gestos suicidas. Por esta razón, se reconsideró la prescripción de antipsicóticos (olanzapina 10 mg titulados hasta 20 mg VO al día) combinados con intervenciones psicológicas programadas. Además, dado que la paciente se negó a tomar medicación oral, se le administró una inyección IM de 25 mg de decanoato de flufenazina de acción prolongada. Además, utilizamos técnicas de persuasión y sugerencia y tratamos de dar una sensación de seguridad y protección. Dejamos que el paciente se involucre más en las actividades diarias como lavar la ropa de su madre y su ropa, hacer café, limpiar la habitación y otras. Después de eso, se volvió conductualmente tranquila y cooperativa para realizar las actividades que se le encomendaron, comenzó a cuidar a su sobrino de 6 años a quien anteriormente consideraba su enemigo. También comenzó a ayudar a otros pacientes y su relación con su madre y su hermano mejoró aunque no creía que fueran sus familias. Informó que ya no eran su enemigo y que podía vivir con ellos sin problemas. El paciente fue dado de alta tras una estancia de cinco meses en el hospital y designado para un seguimiento estrecho. Los recuerdos autobiográficos generales de la paciente aún no se recuperan por completo, y la estamos siguiendo para futuras intervenciones manteniéndola en la comunidad.

El resumen del progreso de los pacientes en la unidad de pacientes hospitalizados y ambulatorios se describe a continuación en Tablas 1 y 2.

6. Discusión

Este artículo describe a la paciente que ha sufrido de amnesia retrógrada generalizada por toda su información autobiográfica que supuestamente resultó de un evento traumático severo que experimentó debido al conflicto étnico y la pérdida de su esposo y sus tres hijos durante el conflicto. El deterioro de la memoria del paciente es el sistema de memoria autobiográfica (8) y la preservación de las habilidades sociales a pesar de que el paciente era reacio a participar en actividades sociales. Perdió información general relacionada con su identidad, incluidos su nombre y el de sus padres, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento, y no tenía información sobre el trauma que le sucedió. No recordaba cómo viajó a más de 1000 km de su pueblo natal e incluso negó haber viajado todo este camino y dijo que nació aquí.

La paciente se puso muy irritable cuando le preguntaron por cualquier información sobre su identidad anterior y en su lugar tenía un nuevo nombre con información bien confabulada sobre su nueva identidad. Esto podría deberse a un trauma severo y problemático que le sucedió a sus familias y es terrible recordarlo. La paciente también tuvo experiencias psicóticas como delirio persecutorio, delirio de embarazo y alucinaciones auditivas y visuales, y la paciente informó que la voz que escuchó provenía de su interior y esto podría conceptualizarse como disociativo en lugar de psicótico y respaldado por estudios previos ( 7, 9). Pero su forma de pensamiento era coherente y estaba conectada lógicamente. También estaba deprimida y lloraba ocasionalmente. Los exámenes físicos y neurológicos excluyeron otros problemas somáticos asociados con la amnesia orgánica (10). La simulación es poco probable debido a la falta de recompensa inteligible que podría obtener de la simulación durante un período tan largo (11, 12). El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es uno de los trastornos psiquiátricos que podría ser una reacción psicológica a un trauma tan severo (13) Sin embargo, este paciente no tuvo alteraciones como flashbacks, pesadillas, recuerdos intrusivos del trauma y evitación persistente de los estímulos asociados con el evento traumático; más bien, olvidó por completo todo lo relacionado con el evento traumático, no solo el aspecto importante del evento traumático; por ello, descartamos poner el trastorno de estrés postraumático como diagnóstico primario. Otro diagnóstico diferencial importante fue el trastorno de identidad disociativo porque tiene lagunas recurrentes en el recuerdo de eventos cotidianos, información personal importante y / o eventos traumáticos que son inconsistentes con el olvido ordinario, que es uno de los criterios de diagnóstico, pero no cumplió con otros criterios de DID. como tener dos o más identidades distintas, por lo que no lo consideramos como diagnóstico principal. Además, no cumplió con los criterios de diagnóstico del DSM de trastorno depresivo mayor, incluso si tenía algunas manifestaciones clínicas como alteración del sueño, ideación suicida recurrente y llanto ocasional asociado con el delirio que tenía.

El disociativo distintivo Los síntomas en este paciente fueron la incapacidad para recordar información autobiográfica importante asociada con un evento traumático que es demasiado extenso para ser explicado por el olvido ordinario, y fue la amnesia generalizada para la identidad y la historia de vida y el viaje repentino y no planificado fuera del campamento. Además, tenía síntomas psicóticos en toda regla durante más de un año, como se explica en la sección de presentación del caso. Debido a esto, realizamos un diagnóstico de amnesia disociativa con fuga disociativa comórbida con esquizofrenia.Sin embargo, en estudios anteriores, ha habido una controversia sobre si las experiencias psicóticas podrían deberse a la conversión y la defensa contra un trauma preocupante subyacente o un fenómeno psicótico independiente.

La amnesia retrógrada de este paciente probablemente fue provocada por un severo evento traumático de un conflicto étnico del que murieron más de mil personas, incluidos su esposo y sus tres hijos y alrededor de 1,5 millones de personas desplazadas. Se recomiendan intervenciones psicoterapéuticas para el tratamiento de la amnesia disociativa y se informaron resultados positivos (14-16), y hubo una mejora en los trastornos conductuales como la agresividad y las conductas suicidas para este paciente en particular después de la hipnosis programada diaria y el compromiso social en el entrenamiento de habilidades sociales. Esta paciente tenía alteraciones psicóticas y los fármacos antipsicóticos atípicos pueden ser útiles en el tratamiento de casos traumáticos complejos con síntomas psicóticos (10), y para este caso particular, se probaron risperidona y olanzapina y debido a su falta de adherencia a los medicamentos PO; se le administró modicada 25 mg IM mensualmente y, además, se le administraron antidepresivos y benzodiazepinas para aliviar los síntomas emocionales y disociativos. Ella mejoró algo a pesar de que los síntomas psicóticos no se remitieron por completo. Su delirio de embarazo persistió especialmente, y el estudio anterior sugiere que el delirio de embarazo podría tardar más en remitir (17).

La paciente ha experimentado un tipo diferente de efectos secundarios que incluyen pseudo-pseudo-inducidos por neurolépticos. Parkinson se relacionó con el uso de esos medicamentos antipsicóticos que podrían deberse al uso de dosis altas y a la disponibilidad de quetiapina en nuestra configuración, que es la medicación antipsicótica sugerida para pacientes con disociación en estudios previos con efectos secundarios bajos y alta eficacia (18) . Entendimos que el uso de antipsicóticos es necesario para calmar al paciente y tratar los síntomas psicóticos pero para evitar los efectos secundarios de la medicación midiendo el riesgo-beneficio de usar una dosis baja de medicación antipsicótica es preferible además de las diferentes modalidades de intervenciones psicológicas.

Los pacientes con amnesia disociativa pueden recuperar la memoria perdida temprano y, para algunos de ellos, puede llevar varios años recuperarse (5, 14, 19). En este caso, en este momento, es difícil predecir si recuperará su identidad y los hechos objetivos asociados con su historia de vida.

7. Conclusiones

Esta paciente ha sufrido una amnesia retrógrada de larga duración de su vida con una autoidentificación alterada que se asocia con trastornos psicóticos graves. Es raro tener amnesia disociativa asociada con síntomas psicóticos, y este es un caso excepcional.

Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes y prestar la debida atención para encontrar tales alteraciones en el paciente que presentó amnesia y traumatismo grave. experiencias.

Por último, es importante investigar la posible relación entre medicamentos, síntomas disociativos y síntomas psicóticos en estudios de seguimiento que podrían explicar ciertos detalles.

8. Fortalezas y limitaciones del caso clínico

La contribución de los equipos multidisciplinarios en este caso clínico y el ingreso del paciente en una sala de psiquiatría para seguir cada signo y síntoma fueron la fortaleza del caso clínico, mientras que la escasez de literatura en este El problema y la falta de una guía estándar sobre cómo manejar a los pacientes con disociación y psicosis fueron las principales limitaciones que identificamos en este informe de caso.

9. Perspectiva del paciente

Informó que ha mejorado con respecto a su sueño, apetito y comportamiento tranquilo, apoya el tratamiento y está lista para tomar los medicamentos de manera cooperativa.

Abreviaturas

CBC:	Conteo sanguíneo completo
BID:	Bis in die o dos veces al día
DES:	Experiencias disociativas
HCG:	Gonadotropina coriónica humana
IM:	Intramuscular
LFT:	Prueba de función hepática
Noct:	Nocturno o nocturno
PTSD:	Trastorno de estrés postraumático
RFT:	Prueba de función renal
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	Hormona estimulante de la tiroides.

Disponibilidad de datos

El intercambio de datos no se aplica a este artículo porque no hay conjuntos de datos se generaron o analizaron durante el estudio actual.

Aprobación ética

Se obtuvo la aprobación ética de la junta de revisión ética del instituto de salud de la universidad de Jimma.

Consentimiento

Consentimiento escrito y firmado obtenido del paciente para publicar la información.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Contribuciones de los autores

«JT, ET, LA , TB, SA y MM analizaron e interpretaron los datos de los pacientes. JT y TB fueron los principales contribuyentes en la redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final «.

Agradecimientos

Queremos agradecer a la paciente y a su hermano y madre que trajeron el caso y dieron toda la información. Agradecemos a la Universidad de Jimma, Departamento de Psiquiatría, el permiso para escribir este informe de caso. Queremos agradecer también a todo el personal de al Departamento de Psiquiatría por su manejo experto del paciente.