CONCLUSIONES

Los problemas de los pies en la diabetes continúan siendo un desafío para los médicos que atienden a estos pacientes. No solo se asocian con morbilidad y discapacidad, sino que también conducen a un deterioro significativo de la calidad de vida (5). Aunque está bien documentada una alta mortalidad en pacientes con problemas de pie diabético después de una amputación, pocos estudios han evaluado la mortalidad a largo plazo en pacientes con úlceras de pie diabético de nueva aparición (6).

El diseño del estudio incluyó solo pacientes con úlceras del pie de aparición reciente, evitando así la sobreestimación de la gravedad de la enfermedad que puede ocurrir cuando se incluyen los casos prevalentes. Usamos pruebas clínicas simples para diagnosticar la EVP y la neuropatía. Estos se pueden realizar fácilmente en cualquier hospital o clínica del pie de la comunidad. Consideramos que nuestros resultados son sólidos, ya que un gran número de pacientes con úlceras del pie fueron seguidos durante un período considerable. Es probable que las tasas de mortalidad sean particularmente precisas, ya que incluimos registros de podología, datos hospitalarios e información del registro de mortalidad del distrito. Sin embargo, la causa exacta de la muerte podría determinarse solo si el paciente falleciera en nuestro hospital.

Los estudios observacionales sugieren que entre el 6% y el 43% de los pacientes con diabetes y una úlcera del pie progresan eventualmente a la amputación (7-9 ). Ramsey y col. (10) informaron tasas de amputación del 11,2% en pacientes con úlceras de pie de nueva aparición durante un período de 4 años. Esto está de acuerdo con las tasas brutas de amputación (16%), las tasas de amputación a 5 años (19%) y el tiempo medio hasta la amputación (58 meses) en nuestra serie. Se ha establecido que la ausencia de pulsos periféricos es un factor de riesgo de amputación posterior (11-16). En nuestro estudio, el 59% de los pacientes que tuvieron amputaciones tenían PVD. Las tasas de amputación a cinco años (27%) fueron más altas y el tiempo hasta la amputación (53 meses) fue menor (P < 0.05) en estos pacientes. La prevalencia de neuropatía periférica no fue significativamente más común entre los amputados. De hecho, el tiempo transcurrido hasta la amputación fue mayor en quienes tenían neuropatía que en quienes no la padecían (tabla 2). Creemos que aquellos que desarrollaron úlceras en ausencia de neuropatía clínica tenían más probabilidades de tener PVD como una variable de confusión.

Se observó que los pacientes con úlceras en el pie tenían altas tasas de mortalidad en nuestro estudio (período medio de supervivencia 50 meses y tasa de mortalidad a 5 años 44%). Boyko y col. (17) informaron un riesgo relativo de muerte de 2,39 entre los pacientes diabéticos que desarrollan nuevas úlceras del pie y comentaron que la alta mortalidad general en todos los subtipos de úlceras sugiere que las úlceras del pie diabético pueden servir como un marcador de condiciones aún desconocidas que aumentan la mortalidad. La mayoría de los autores han encontrado una mayor mortalidad en pacientes diabéticos con amputación previa (8,11,18). En nuestra serie, la mortalidad a los cinco años entre los amputados (47%) no fue significativamente mayor que entre los sin amputación (43%). Como nosotros, Ramsey et al. (10) no encontró una mortalidad más alta entre 80 pacientes que tenían amputaciones en un grupo de 514 pacientes con úlceras del pie diabético.

Pocos estudios han abordado el tema de la supervivencia entre pacientes con diferentes tipos de úlceras del pie diabético. En una cohorte de pacientes diabéticos que se sometieron a una cirugía local del pie, solo el 11% de los que tenían arteriopatía, frente al 58% de los que no tenían EVP, sobrevivieron después de una mediana de seguimiento de 92 meses (19). Se observaron resultados similares en un estudio del King’s College de Londres (20). En nuestro estudio, los pacientes con úlceras isquémicas tuvieron una mortalidad a 5 años más alta (56%) que aquellos con neuropatía (45%; P = 0,01). De hecho, en comparaciones pareadas en nuestra y la mayoría de las otras series, la presencia de PVD se asocia significativamente con una reducción de la supervivencia en pacientes con úlceras del pie (17-20). Es probable que esto se deba a una enfermedad vascular aterosclerótica asociada en las circulaciones coronaria y cerebral. Sin embargo, la edad media en el momento de la presentación de los pacientes con úlcera isquémica fue aproximadamente 8 años más que la de los pacientes con neuropatía, y en el modelo de análisis de regresión multinomial, solo se encontró que el aumento de la edad predecía la mortalidad. Por lo tanto, la mayor edad de los pacientes con úlceras isquémicas actúa como una variable de confusión.

Se observaron tasas de mortalidad y amputación a los tres años del 23% y 22%, respectivamente, entre los pacientes que no tenían neuropatía o EVP. . Es probable que estos pacientes tuvieran EVP subyacente o neuropatía no detectada por los criterios clínicos. De cualquier manera, nuestros resultados demuestran que cualquier paciente con una úlcera del pie diabético tiene un alto riesgo de amputación y muerte independientemente de la etiología subyacente y merece un tratamiento agresivo.

En resumen, este estudio confirma la alta mortalidad de los pacientes con úlceras del pie diabético además de la importante morbilidad y discapacidad asociadas. La mortalidad parece ser independiente de los factores que aumentan el riesgo de úlceras, es decir, neuropatía y PVD, en pacientes con úlceras establecidas del pie diabético.Se justifica un enfoque multidisciplinario agresivo no solo para tratar los problemas del pie en estos pacientes, sino también para reconocer y reducir el riesgo de muerte por otras afecciones comórbidas para salvar tanto la extremidad como la vida.