Introducción

La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la anomalía cardíaca congénita más común y se presenta en el 0,5-1,4% de la población ; esta anomalía se transmite genéticamente esporádicamente por vía autosómica dominante, con predominio masculino 3: 11. El VAB es clínicamente importante, no solo por las complicaciones valvulares (disfunción valvular, endocarditis infecciosa), sino también por su asociación con muchas anomalías vasculares, incluida la dilatación aórtica2 (Figura 1).

Figura 1. Imágenes ecocardiográficas que evalúan la válvula aórtica bicúspide. A: proyección paraesternal transtorácica de eje corto que muestra válvula aórtica bicúspide con configuración anteroposterior. B: vista transesofágica del eje largo que muestra una apertura sistólica anormal («domo») de una válvula aórtica bicúspide. La dilatación aórtica es evidente, comenzando por encima de la unión sinotubular y siendo máxima en la porción medio ascendente de la aorta tubular (línea de puntos). Subaórtica hay estenosis presente, con una cresta fibrosa que surge de la porción septal del tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha). Ao, aorta; BAV, válvula aórtica bicúspide; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha; RV, ventrículo derecho.

La prevalencia informada de dilatación aórtica relacionada con VAB oscila entre el 33% y el 80%. Esta variación se basa en los umbrales utilizados para definir la dilatación, los valores normales para la edad y el área de superficie corporal, y la región de Se han descrito diferentes tipos de aneurismas aórticos en función de la región afectada3, siendo la dilatación del tracto medio ascendente (dilatación solo en la porción tubular ascendente) el patrón más frecuente observado4. También se ha asociado la edad y la morfología del VAB. ed con dimensión de aorta ascendente (AscAo), aunque el papel de la morfología no está claramente definido5, 6.

Fisiopatología

Existe una controversia continua entre 2 teorías sobre la patogenia de la dilatación aórtica en pacientes con VAB. Una teoría sostiene que la dilatación de AscAo puede ser una consecuencia de la turbulencia del flujo sanguíneo, con un efecto hemodinámico primario que actúa desde la vida fetal y que da como resultado diferentes grados de degeneración aórtica inducida por estrés. Aunque esta hipótesis tiene la ventaja de una relativa sencillez, algunos estudios sugieren que las alteraciones hemodinámicas por sí solas no pueden ser las únicas responsables de la dilatación aórtica en estos pacientes7. La segunda teoría plantea la hipótesis de la presencia de un defecto congénito congénito en la estructura aórtica. La asociación entre la disposición de las cúspides y la enfermedad de AscAo puede explicarse por patrones de desarrollo anormales de las células de la cresta neural, y las anomalías estructurales ocurrirían a nivel celular independientemente de la lesión hemodinámica.8 Esta teoría se ha vuelto cada vez más popular durante la última década y ha llevado a recomendaciones más agresivas para el tratamiento de la aorta proximal en estos pacientes. Hay algunas líneas de evidencia que apoyan la anomalía congénita predominante de la pared:

• • En pacientes con VAB (incluidos niños) con válvula aórtica que funciona normalmente, se ha observado un agrandamiento significativo de la aorta proximal en comparación con controles normales de la misma edad. Sin embargo, un BAV que funciona «normalmente» es intrínsecamente estenótico, con flujo turbulento y no axial, incluso si no hay un gradiente de presión transvalvular. Este flujo es muy excéntrico y causa patrones de flujo helicoidal anormales en la aorta proximal.9 Estos patrones hemodinámicos anormales actúan durante largos períodos de tiempo y pueden conducir a lesiones asimétricas de la pared aórtica inducidas por estrés con dilatación posterior de segmentos aórticos específicos.

• • Se ha demostrado que los pacientes con BAV tienen una raíz aórtica y diámetros de AscAo más grandes que los pacientes con válvula aórtica tricúspide (TAV), incluso después de comparar la gravedad hemodinámica de las lesiones valvulares.5 Sin embargo, la excentricidad del jet que ocurre a través de BAV no ha sido analizado.

• • La dilatación de AscAo puede ocurrir incluso después del reemplazo de la válvula aórtica.10

• • Una anomalía intrínseca de la pared estaría respaldada por la demostración de una anomalía histopatológica subyacente a las complicaciones de AscAo en BAV, a saber, degeneración quística medial. Este hallazgo patológico se ha observado en las aortas de pacientes con VAB antes de que se produzca la formación del aneurisma y consiste en un componente de la matriz extracelular reducido y un aumento de las enzimas de degradación de la matriz en la aorta11, 12, 13. Aortas BAV y Marfan, la distribución de estos cambios difiere en ambas condiciones, e incluso en aneurismas TAV (Tabla 1), lo que aboga por un papel principal de la hemodinámica en el desarrollo de remodelado reactivo de la pared aórtica.

  Tabla 1 .Histopatología de la degeneración quística medial

  Característica	Aneurisma de BAV	Aneurisma de Marfan	Aneurisma de TAV
  Reducción de componentes de ECM	Aumenta la apoptosis de VSMC: reducción de la producción de proteínas de ECM
  	Fragmentación de elastina: pérdida de soporte estructural y elasticidad
  	Deficiencia de FB-1: desprendimiento de VSMC de la matriz de elastina y colágeno (ruptura de la matriz)		Menor grado de cambios
  Aumenta las enzimas de degradación de la matriz	Aumenta la MMP -2Aumentar MMP-9Aumentar MMP2 / TIMP-1	Incrementar MMP-12	Incrementar MMP-13
  Distribución CMD espacial	Asimétrico	Circunferencial	Limitado a la región aneurismática

  BAV , válvula aórtica bicúspide; CMD, degeneración quística medial; ECM, matriz extracelular; FB, fibrilina; MMP, metaloproteinasa de matriz; TAV, válvula aórtica tricúspide; TIMP, inhibidor tisular de metaloproteinasa; VSMC, células del músculo liso vascular.

• • Finalmente, se ha sugerido que la enfermedad por BAV tiene una alta heredabilidad, siendo la determinación casi totalmente genética. En estudios de familias numerosas, se ha informado que la prevalencia de BAV en familiares de primer grado (FDR) de un individuo con BAV es del 9%. Además, algunos estudios han informado de dilatación de la raíz aórtica, aneurisma de la aorta torácica o disección aórtica en hasta un tercio de los pacientes con FDR de BAV, independientemente de si había o no BAV14, 15. sugerido, no se ha establecido firmemente un sitio definido como responsable de la dilatación aórtica en BAV.

Tasa de dilatación de la historia natural

Se ha documentado dilatación aórtica en la infancia, lo que sugiere que esta El proceso comienza temprano en la vida. La información sobre la tasa de progresión de la enfermedad aórtica asociada con BAV varía ampliamente, con estudios que informan ≈0,3-1,1 mm por año (mm / año) .7 En el estudio del condado de Olmsted, la prevalencia de la dilatación de AscAo (> 40 mm) fue del 15%, y en un subconjunto de pacientes con mediciones repetidas, la prevalencia aumentó al 39% .16 Aunque numerosos factores de riesgo están asociados con la dilatación de la aorta (presión arterial alta, sexo masculino, valvulopatía), la variable más importante probablemente sea la edad. Tanto en estudios pediátricos como en adultos se ha informado que, en comparación con los aneurismas asociados a TAV, el aneurisma relacionado con VAB aumenta de tamaño más rápidamente y se presenta a una edad significativamente más joven6, 7.Además, la dilatación progresiva de la aorta es más común en pacientes con aortas más grandes al inicio del estudio.

Disección y rotura aórticas

Aunque la complicación aórtica más temida en los pacientes con VAB es la disección aórtica, la incidencia real de esta complicación sigue siendo objeto de debate. La prevalencia varía según la cohorte estudiada, con una estimación agrupada de casos del 4% 17, 18.Algunos informes de los centros de referencia sugirieron un riesgo de disección aórtica 5-9 veces mayor en BAV que en TAV, mientras que otros no observaron tal asociación .7, 19 Estudios recientes han arrojado un riesgo menor. En la serie de Toronto 20, la prevalencia de disección fue del 0,1% por paciente-año de seguimiento, y en el estudio del condado de Olmsted, el riesgo de disección aórtica en la cohorte de 25 años después del diagnóstico ecocardiográfico fue del 0,5% 21

De hecho, los aneurismas de AscAo asociados a BAV se disecan y se rompen con un rango de tamaño comparable al de los aneurismas de otras etiologías (media: 60 ± 12 mm; rango: 30-108 mm) .22 El mayor riesgo de disección y ruptura asociado con El BAV se debe a la mayor prevalencia y tasa de dilatación aórtica, que ocurre a una edad significativamente más joven que los aneurismas idiopáticos de AscAo7, 19.Una comparación entre pacientes con BAV y TAV mostró que, aunque los pacientes con BAV tenían una mayor tasa de crecimiento aórtico ( 1,9 frente a 1,3 mm / año), la incidencia de rotura y disección fue similar.7 Por lo tanto, a pesar de las tasas de crecimiento más rápidas, los eventos negativos ocurren a tasas similares y con diámetros aórticos similares.

Los pacientes con síndrome de Marfan tienen una probabilidad de por vida mucho mayor de disección aórtica n (40%) que los pacientes con VAB. Sin embargo, dado que la enfermedad por BAV es 100 veces más común que el síndrome de Marfan, la enfermedad por BAV es responsable de un número igual o mayor de disecciones aórticas que el síndrome de Marfan.22

Diagnóstico y vigilancia

El ecocardiograma transtorácico (ETT) suele ser la técnica de imagen primaria para el diagnóstico de VAB (Figura 1), ya que identifica a los pacientes en los que la raíz aórtica o AscAo está agrandada y valora su progresión en el tiempo. El rango normal (AscAo y diámetro de la raíz aórtica2) debe corregirse por edad y sexo.Estas mediciones de TTE se correlacionan estrechamente con las mediciones de tomografía computarizada (TC) con múltiples detectores23 y la resonancia magnética (MRI), 24 lo que sugiere que la TTE es una modalidad de imagen precisa. No obstante, es posible que la ETT estándar no visualice todo el AscAo y no detecte su diámetro más grande, normalmente más pronunciado en el AscAo proximal a medio. Se recomienda que se realice una resonancia magnética o una tomografía computarizada para evaluar todo el AscAo cuando no se visualice adecuadamente mediante un ecocardiograma. También es razonable realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada inicial cuando se diagnostica por primera vez una dilatación aórtica (≥45 mm), que serviría como medida de referencia durante el seguimiento si se encuentran discrepancias entre los ecocardiogramas seriados. Una resonancia magnética puede detectar y medir con precisión los aneurismas aórticos y confirmar la anatomía de la válvula, evitando la exposición al contraste y la radiación. Recientemente, se ha demostrado un flujo helicoidal sistólico anormal mediante resonancia magnética de 4 dimensiones, y el grado y la dirección de la excentricidad del chorro de flujo pueden ser cruciales para determinar el riesgo de formación de aneurismas segmentarios.9 La anatomía aórtica específica puede dictar qué estudio de imagen es óptimo. Por ejemplo, cuando los aneurismas involucran la raíz aórtica, la resonancia magnética es preferible a la tomografía computarizada, porque la tomografía computarizada no capta bien la raíz y es menos precisa en el tamaño de su diámetro. Si existe alguna contraindicación para la TC y la RM, la ETE es una alternativa razonable y claramente superior a la ETT para la valoración de aneurismas localizados en la raíz aórtica (Figura 1), arco aórtico y aorta descendente. La combinación de ETT y angiografía por TC de múltiples cortes puede proporcionar toda la información necesaria si se planea una cirugía.

Cuando se detecta por primera vez un aneurisma de la aorta torácica, no es posible determinar su tasa de crecimiento y Por tanto, conviene obtener un estudio de imagen repetido 6 meses después del estudio inicial. Si el tamaño del aneurisma permanece sin cambios, es razonable obtener un estudio de imagen anualmente en la mayoría de los casos.25 Esto también se aplica después del reemplazo de la válvula aórtica, ya que puede ocurrir una dilatación aórtica progresiva. Se debe considerar la evaluación de seguimiento a intervalos más cortos dependiendo de las dimensiones aórticas, la tasa de expansión y la actividad física. En pacientes con BAV sin lesiones valvulares significativas y diámetro aórtico normal, un ecocardiograma cada 2 años puede ser suficiente.

Por último, se debe considerar el cribado de FDR de pacientes con BAV para detectar malformaciones de la válvula aórtica y AscAo dilatado. La ETT puede identificar de forma fiable FDR con anomalías cardíacas estructurales14, 26 (Figura 2). Sin embargo, se desconoce la historia natural de FDR con raíz aórtica levemente dilatada y fenotipo TAV. Por lo tanto, se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo de esta población, tanto para determinar la tasa de dilatación como, a su vez, para establecer la frecuencia de detección seriada de ETT, que detectaría razonablemente la dilatación aórtica antes de que ocurran complicaciones14 p. >

Figura 2. Algoritmo que muestra el enfoque general para el control y la vigilancia de la dilatación aórtica. Ao, aorta; AscAo, aorta ascendente; BAV, válvula aórtica bicúspide; CT, tomografía computarizada; CV, cardiovascular; FDR, familiares de primer grado; MRI, imágenes por resonancia magnética; PAS: presión arterial sistólica; ETT: ecocardiograma transtorácico. A Considere un seguimiento más temprano si hay disfunción valvular. B Comparaciones en serie de imágenes tomadas con la misma técnica de imagen, una al lado de la otra, al mismo nivel aórtico.

Manejo Manejo médico

Además de En la evaluación de imágenes de rutina, los pacientes con VAB deben recibir información sobre el riesgo de disección y formación de aneurismas, así como los síntomas típicos de la disección aórtica aguda (Figura 2).

Las actividades o el estilo de vida deben modificarse desde alta intensidad , los deportes de competición y de colisión son potencialmente peligrosos y pueden precipitar la disección o rotura aórtica en aortas más que dilatadas leves (45 mm) .27

Los factores de riesgo cardiovascular asociados, como la hipertensión arterial, deben controlarse enérgicamente en estos pacientes. Se pueden administrar β-bloqueadores para retrasar o prevenir la dilatación o progresión de la raíz aórtica en pacientes con VAB (en ausencia de insuficiencia aórtica grave) .25, 26 Sin embargo, la justificación de esta recomendación se basa en el efecto del tratamiento con β-bloqueantes en Marfan , 28 y, por tanto, debería ser confirmado por más investigaciones. Aunque algunos estudios arrojaron un beneficio del tratamiento con bloqueadores del receptor de angiotensina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en personas con síndrome de Marfan, 29, 30 actualmente no hay datos que demuestren un beneficio similar de estas terapias en la enfermedad del aneurisma de BAV.

El tratamiento médico de la enfermedad por VAB no incluye actualmente estatinas, que pueden limitar potencialmente la dilatación aórtica al reducir la expresión de la metaloproteinasa de la matriz y mejorar la función endotelial a través del aumento de la sintasa de óxido nítrico endotelial.31 Un ensayo aleatorizado reciente controlado con placebo que incluyó a participantes con estenosis aórtica leve o moderada mostró que las estatinas no alteraron los eventos relacionados con la válvula aórtica o la progresión de la estenosis de la válvula aórtica31.Sin embargo, solo alrededor del 5% de los participantes del estudio tenían VAB. Se justifica la investigación adicional centrada en los efectos de las estatinas en la dilatación, disección y ruptura de AscAo en pacientes con enfermedad de BAV.

Cirugía

El momento óptimo de la cirugía aórtica en pacientes con BAV sin indicación de cirugía valvular sigue siendo incierto debido a los limitados datos disponibles sobre la historia natural de la dilatación aórtica asintomática (Figura 2). El diámetro de AscAo es la dimensión que se utiliza con más frecuencia para determinar el tamaño de la aorta agrandada y es un criterio importante para recomendar la cirugía electiva en pacientes asintomáticos con aneurisma aórtico. Las guías actuales establecen que la cirugía para reparar la raíz aórtica o remplazar el AscAo está indicada en pacientes con TAV si el diámetro de la raíz aórtica o AscAo es ≥ 55mm, y que las fórmulas que incorporen altura y área transversal aórtica para pacientes de baja estatura 25, 32, 33 Se recomienda un umbral inferior (≥50 mm) en pacientes con Marfan y VAB. Sin embargo, según estudios recientes de seguimiento a largo plazo, las diferencias entre ambas entidades son significativas. Los pacientes con VAB probablemente se encuentran entre los 2 extremos de un espectro de afecciones representadas por el síndrome de Marfan y el aneurisma degenerativo de AscAo, y los criterios de tamaño para la intervención quirúrgica pueden estar a medio camino entre los establecidos para ambas afecciones (50 y 55 mm, respectivamente). En los pacientes con VAB con factores de riesgo como coartación aórtica, estenosis aórtica severa o FDR con antecedentes de rotura o disección aórtica, se aconseja la cirugía cuando el AscAo es ≥ 50 mm y en aquellos sometidos a recambio valvular aórtico electivo cuando es ≥ 45 mm. Se ha demostrado que la tasa de expansión es otro predictor importante de rotura. Una tasa de crecimiento superior a 10 mm / año se ha considerado tradicionalmente como indicación para cirugía34. Los avances recientes en el campo de la imagen cardiovascular han mejorado la reproducibilidad de las mediciones seriadas. En consecuencia, existe un acuerdo general en aceptar una tasa de expansión superior a 3 mm / año como valor de corte para indicar cirugía, siempre que las comparaciones se hayan realizado con precisión una al lado de la otra, con la misma técnica de imagen y al mismo nivel de la aorta. Finalmente, los criterios de intervención deben sopesarse cuidadosamente frente al riesgo quirúrgico, tanto para el paciente (edad, comorbilidades, etc.) como para el centro. En los mejores centros, la mortalidad hospitalaria actual por cirugía electiva del AscAo en pacientes jóvenes sin comorbilidades se sitúa en torno al 2% 34, 35.Las características del paciente, la disfunción valvular aórtica, la localización de la dilatación aórtica y el tipo de cirugía deben considerarse en el proceso de toma de decisiones. .

Existen varias opciones quirúrgicas posibles, y la elección depende de la ubicación del aneurisma, la extensión distal de la afectación aórtica y el estado de anticoagulación deseado (Tabla 2) .36, 37 Si la reparación de la válvula o una Si se considera una intervención con preservación de la válvula, la ETE puede realizarse antes o durante la operación para definir la anatomía de las cúspides y AscAo.38

Tabla 2. Opciones quirúrgicas para la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide

AscAo, aorta ascendente; VAB, válvula aórtica bicúspide.

Conclusión

La enfermedad de VAB tiene una alta prevalencia de dilatación de AscAo y justifica un control agresivo de la hipertensión y un seguimiento mediante técnicas de imagen. Una vez que el diámetro de AscAo alcanza los 45 mm, está indicada la obtención de imágenes anuales mediante ecocardiografía.Alternativamente, se puede considerar la resonancia magnética o la tomografía computarizada, especialmente como un estudio de línea de base que serviría para comparaciones adicionales cuando sea necesario durante el seguimiento. Aunque hay datos limitados sobre la intervención profiláctica, se sugiere que la reparación quirúrgica electiva de la dilatación aórtica asociada a VAB debería recomendarse de forma más agresiva, con un diámetro de 50-55 mm según las características del paciente y la presencia de factores de riesgo, y con 45 mm aquellos con indicación concomitante de reemplazo de válvula aórtica.

Además, el cribado mediante ecocardiografía debe ofrecerse a los FDR de pacientes con VAB, ya que la posibilidad de encontrar malformaciones valvulares o aórticas silentes significativas es sustancial y el diagnóstico temprano podría prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con ellos.

Conflictos de intereses

Ninguno declarado.