La Parte A de Medicare cubre hasta 100 días de atención de «enfermería especializada» por período de enfermedad. Sin embargo, las condiciones para obtener la cobertura de Medicare de una estadía en un hogar de ancianos son Estos son los requisitos principales:

• El beneficiario de Medicare debe ingresar al asilo de ancianos no más de 30 días después de una estadía en el hospital (es decir, admisión como paciente interno; el «estado de observación» no cuenta ) que duró al menos tres días (sin contar el día del alta).
• La atención brindada en el hogar de ancianos debe ser por la misma afección que causó la hospitalización (o una afección médicamente relacionada con ella ).
• El paciente debe recibir un nivel de atención «especializado» en el centro de enfermería que no se puede proporcionar en el hogar o de forma ambulatoria. Para ser considerado «especializado», se debe solicitar atención de enfermería por un médico y entregado por, o bajo la supervisión de, un profesional como un fisioterapeuta, enfermera registrada o enfermera práctica con licencia. Además, esta atención debe prestarse a diario. (Pocos residentes de un asilo de ancianos reciben este nivel de atención).

Tan pronto como el asilo de ancianos determina que un paciente ya no recibe un nivel de atención especializada, la cobertura de Medicare finaliza. Y, a partir del día 21 de la estadía en un asilo de ancianos, hay un copago significativo equivalente a un octavo del deducible hospitalario inicial ($ 176 por día en 2020). Este copago generalmente estará cubierto por una póliza de seguro de Medigap, siempre que el paciente tenga una.

Puede comenzar un nuevo período de enfermedad si el paciente no ha recibido atención especializada, ya sea en un centro de enfermería especializada (SNF) o en un hospital, por un período de 60 días consecutivos. El paciente puede permanecer en el SNF y aun así calificar siempre y cuando no reciba un nivel de atención especializada durante esos 60 días.

Los hogares de ancianos a menudo terminan la cobertura de Medicare para la atención en un SNF antes de lo debido. Dos malentendidos resultan con mayor frecuencia en la denegación inapropiada de la cobertura de Medicare a los pacientes de un SNF. En primer lugar, muchos hogares de ancianos asumen por error que si un paciente ha dejado de avanzar hacia la recuperación, la cobertura de Medicare debería finalizar. De hecho, si el paciente necesita atención especializada continua simplemente para mantener su estado (o para retrasar el deterioro), la atención debe proporcionarse y está cubierta por Medicare.

En segundo lugar, los hogares de ancianos pueden creer erróneamente que La atención que solo requiere supervisión (en lugar de administración directa) por parte de una enfermera calificada está excluida del beneficio de SNF de Medicare. De hecho, los pacientes a menudo reciben una variedad de tratamientos que no necesitan ser realizados por una enfermera calificada, pero que pueden, en combinación, requieren una supervisión especializada. En estos casos, si el potencial de interacciones adversas entre múltiples tratamientos requiere que una enfermera calificada controle la atención y el estado del paciente, entonces Medicare continuará brindando cobertura.

Cuando un paciente deja un hospital y se muda a un asilo de ancianos que brinda cobertura de Medicare, el asilo de ancianos debe notificar al paciente por escrito si el asilo de ancianos cree que el paciente requiere un nivel de atención especializada y, por lo tanto, merece la cobertura de Medicare. Incluso en los casos en que el SNF inicialmente trata al paciente como un beneficiario de Medicare, después de dos o más semanas, a menudo, el SNF determinará que el paciente ya no necesita un nivel de atención especializada y emitirá un «Aviso de no cobertura» que cancela la cobertura de Medicare.

Ya sea que la determinación de no cobertura se tome al ingresar al SNF o después de un período de tratamiento, el aviso pregunta si el paciente desea que la factura del asilo de ancianos se envíe a Medicare a pesar de la evaluación del asilo de ancianos de su sus necesidades de cuidado. El paciente (o su representante) siempre debe solicitar que se presente la factura. Esto requiere que el asilo de ancianos envíe los registros médicos del paciente para su revisión al intermediario fiscal, una compañía de seguros contratada por Medicare, que revisa la determinación de las instalaciones.

La revisión no le cuesta nada al paciente y puede resultar en Más cobertura de Medicare. Mientras se lleva a cabo la revisión, el paciente no está obligado a pagar el asilo de ancianos. Sin embargo, si se rechaza la apelación, el paciente deberá pagar al centro de manera retroactiva por el período bajo revisión. Si el intermediario fiscal está de acuerdo con el asilo de ancianos que el paciente ya no requiere un nivel de atención especializada, el siguiente nivel de apelación es ante un juez de derecho administrativo. Esta apelación puede demorar un año e implica la contratación de un abogado. Solo debe llevarse a cabo si, después de revisar al paciente » En sus registros médicos, el abogado cree que el paciente estaba recibiendo un nivel de atención especializada que debería haber sido cubierto por Medicare. Si es rechazado en este nivel de apelación, existen apelaciones posteriores al Consejo de Apelaciones en Washington y luego a la corte federal.