Incluso si su índice de masa corporal (IMC) lo clasifica como obeso mórbido, eso no significa que su compañía de seguros de salud aprobará la cirugía bariátrica cirugía. Es más complicado que eso.

No hay duda de que los estadounidenses están engordando más. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las tasas de obesidad en adultos se duplicaron en los últimos 30 años. Casi el 40% de los adultos se consideran obesos. Al menos el 20% de los adultos en todos los estados son obesos.

Muchos han recurrido a la cirugía bariátrica junto con un cambio en la dieta y el ejercicio como una forma de perder peso. La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica & Metabólica (ASMBS) estimó que la tasa de mortalidad de la cirugía bariátrica después de 30 días es de aproximadamente 0,13%, o una de cada 1.000 personas. La ASMBS también afirma que esta tasa de mortalidad es más baja que otras operaciones, como las cirugías de reemplazo de cadera y vesícula biliar.

Los beneficios de la cirugía bariátrica superan con creces los riesgos. La cirugía puede aumentar la esperanza de vida hasta en un 89%. Y después de la cirugía, a los pacientes les va mucho mejor que sin ella.

Problemas relacionados con la obesidad que a menudo mejoran como resultado directo de la cirugía:

• Sangre alta presión
• Apnea del sueño
• Asma
• Trastornos respiratorios
• Artritis
• Anormalidades del colesterol
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Enfermedad del hígado graso
• Estasis venosa
• Incontinencia urinaria de esfuerzo

La cirugía bariátrica comprende operaciones en el estómago, como:

• Bypass gástrico (abierto y laparoscópico)
• Banda gástrica ajustable laparoscópica
• Derivación biliopancreática

Estos procedimientos restringen drásticamente la capacidad de comer, lo que provoca una pérdida de peso. Aquellos que se someten a estos procedimientos terminan con un estómago más pequeño que sólo puede contener unas pocas onzas. Comer demasiado puede hacer que esa persona se sienta enferma.

Además, algunas cirugías para bajar de peso alteran el proceso de digestión, limitando la absorción de calorías y nutrientes.

Es probable que también lo haga participe en clases de nutrición y comportamiento para ayudarlo con la cirugía y la vida después de la cirugía.

Requisitos de la cirugía para bajar de peso

La cirugía de derivación bariátrica y gástrica no es para todos. Usted deben cumplir los criterios para ser considerados candidatos.

Mayo Clinic dijo que las personas que normalmente son elegibles para una cirugía para bajar de peso:

• No han tenido éxito en perder peso después de mejorar la dieta y ejercicio
• Tiene un IMC de 40 o más
• Tiene un IMC de entre 35 y 40 y problemas de salud relacionados con el peso, como diabetes tipo 2 y presión arterial alta

Si su IMC es menor de 35, aún puede ser elegible si su peso está provocando problemas de salud importantes relacionados con el peso.

Dr. Richard A. Perugini, cirujano y director de la bariátrica El Departamento de Cirugía del Centro Médico UMass en Worcester, MA, dijo que no siempre son los números los que hacen que una persona decida operarse.

«La aparición de afecciones médicas, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, es desencadenantes comunes. La cirugía bariátrica es probablemente la herramienta más poderosa para tratar la diabetes. Conduce a una mejor calidad y duración de la vida. Para otros, el objetivo es vivir una vida más activa, tal vez jugar con hijos o nietos «, dijo.

Perugini enfatizó, sin embargo, que no todas las personas que quieren la cirugía son aprobadas. Su hospital examina a las personas para ver si son elegibles. Eso incluye verificar los criterios de la aseguradora individual para la cirugía y las evaluaciones de salud conductual.

«Tratamos de estar en sintonía con las estructuras de apoyo social. Algunas afecciones médicas, como la cirrosis, enfermedades cardíacas o pulmonares graves, requieren una evaluación y un tratamiento exhaustivos antes de realizar una cirugía bariátrica ”, dijo.

¿Cuánto cuesta la pérdida de peso? costo de la cirugía?

La cirugía bariátrica promedio cuesta entre $ 17,000 y $ 26,000, según la ASMBS. La evidencia creciente muestra que la cirugía para la obesidad mórbida puede ser más rentable que tratar las condiciones resultantes de la obesidad. Sin embargo, incluso con la recomendación de su médico, es posible que su seguro médico no pague la cirugía.

El costo exacto difiere según la cirugía, las circunstancias y las posibles complicaciones. Sin embargo, ASMBS estimó que la cirugía generalmente conduce a una reducción los costos de atención médica y la mejora de la productividad de los trabajadores, que son las razones por las cuales los planes de salud generalmente aprueban la cirugía si usted califica.

¿El seguro médico pagará la cirugía bariátrica?

Las aseguradoras médicas generalmente pagan la cirugía bariátrica si cumple con los requisitos.

ASMBS dijo que las razones más comunes por las que los pacientes no se someten La cirugía de bypass gástrico laparoscópico es una denegación del seguro y no obtener una autorización previa antes del procedimiento. Las aseguradoras niegan a aproximadamente el 25% de los pacientes que consideran la cirugía bariátrica tres veces antes de dar la aprobación. Si está considerando la cirugía bariátrica y desea que su seguro médico la pague, es posible que tenga que pasar por algunos obstáculos.

Sin embargo, Perugini dijo que «no permita que el seguro lo asuste del procedimiento.

» En la gran mayoría de los casos, el seguro cubre la cirugía bariátrica. Comuníquese con su compañía de seguros para determinar si la cirugía bariátrica electiva es un beneficio cubierto a través de su plan «, dijo.» Y si su caso es rechazado por el seguro, existe un proceso de apelación «.

Conozca los términos de su póliza antes de programar una cirugía bariátrica. ¿Se excluye específicamente la cirugía de obesidad en su póliza? ¿Necesita una autorización previa?

Es probable que su aseguradora requiera un examen médico completo junto con la solicitud de autorización previa. Probablemente también quieran intentos documentados de pérdida de peso supervisados por un médico. Las aseguradoras rara vez cubren los programas de pérdida de peso; los programas como Weight Watchers y Jenny Craig no cuentan.

Descubrirá exactamente de su aseguradora lo que documentos que solicita una preautorización. Las aseguradoras exigen preautorizaciones para muchos procedimientos y pruebas como una forma de reducir lo que consideran innecesario. Independientemente, espere que involucre una gran cantidad de papeleo. Su médico lo ayudará e incluso puede trabajar con la aseguradora para obtener aprobación.

La cobertura de la cirugía para bajar de peso varía ampliamente, al igual que las «definiciones de» médicamente necesario «de las aseguradoras. Aquí encontrará información de dos aseguradoras importantes: Aetna y CIGNA.

Aetna

Aetna no ofrece ningún plan de salud individual que cubra cirugía bariátrica. La mayoría de los planes HMO y POS grupales de Aetna excluir la cobertura de operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamiento de la obesidad a menos que estén aprobados por Aetna.

Para los planes de Aetna que cubren la cirugía bariátrica, aquí hay un resumen de los criterios para la aprobación de bypass gástrico:

El paciente debe ser obeso mórbido durante al menos dos años, con un IMC de 40 o más o tener un IMC superior a 35 junto con cualquiera de los siguientes: enfermedad coronaria, diabetes mellitus tipo 2, apnea obstructiva del sueño clínicamente significativa o refractaria médica hipertensión.

Además de eso, tendrá que:

• Haber intentado bajar de peso en el pasado sin una reducción de peso exitosa a largo plazo
• Haber participado en un «programa de ejercicio y nutrición supervisado por un médico» o en un «régimen preparatorio quirúrgico multidisciplinario», cada con sus propios criterios.

La lista completa está disponible en el sitio de Aetna en Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA dijo La cobertura de cirugía bariátrica es una opción disponible en los planes médicos grupales de Cigna y los clientes pueden elegir incluirla. En este momento, la mayoría de los clientes de CIGNA en planes patrocinados por el empleador tienen esa cobertura.

Casi todos los planes cubren exámenes de detección de obesidad, asesoramiento conductual y exámenes y asesoramiento nutricionales como estándar.

Cuando sea elegible para cobertura bajo el beneficio, debe cumplir con la necesidad médica. Algunos planes eligen tener un máximo de dólares, mientras que otros no. Los mandatos estatales y las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio afectan la capacidad de aplicar un máximo de dólares.

Cuando la cobertura de CIGNA está disponible, se requiere que el paciente:

• Alcanzado la edad de 18 años o crecimiento esquelético completo.
• Un IMC de más de 40 durante al menos los últimos 24 meses o un IMC de 35-39,9 durante al menos los últimos 24 meses más al menos una comorbilidad clínicamente significativa relacionada con la obesidad, como diabetes tipo 2 o hipertensión pulmonar.
• Participación activa en los últimos dos años en un programa de control de peso dirigido por un médico.
• Una evaluación dentro de los últimos 12 meses, incluida una evaluación por parte de un cirujano calificado para realizar cirugía bariátrica que recomienda tratamiento quirúrgico, una evaluación médica separada que recomienda cirugía bariátrica, autorización para la cirugía por parte de un proveedor de salud mental y una evaluación nutricional por parte de un médico o dietista registrado.

CIGNA también cubre la reversión médicamente necesaria para la cirugía bariátrica cuando un paciente tiene complicaciones. En determinadas circunstancias, también cubre la revisión de un procedimiento bariátrico previo cuando el paciente no ha perdido el peso adecuado.

Para estar completamente preparados para el proceso, CIGNA dijo que los pacientes deben programar chequeos regulares; tenga en cuenta el IMC; controlar la presión arterial; ejercicio; y aprovechar al máximo los servicios preventivos, como los programas de detección de obesidad, asesoramiento y prevención de la diabetes que están disponibles sin costo adicional.

Cuando se requiera una cirugía bariátrica y sea médicamente necesaria, los clientes deben consultar los documentos de cobertura, llamar a su o trabajar a través de su médico para verificar la cobertura y cualquier limitación antes de someterse a una cirugía.

Actualmente, todos los enfoques bariátricos médicamente necesarios y basados en evidencia están cubiertos, según se define en la Política de cobertura publicada de CIGNA. CIGNA dijo que hay una amplia gama de procedimientos disponibles. Esto asegura que los clientes con cobertura tengan acceso al enfoque de cirugía bariátrica más apropiado, específico para su condición y necesidades.

¿Medicare cubre la cirugía bariátrica?

Medicare cubre algunas cirugías para bajar de peso, incluida la cirugía de banda laparoscópica y la cirugía de derivación gástica.

Debe cumplir con los requisitos y ser considerado obesidad severa. Usted y su médico deben obtener una aprobación previa para la cirugía para bajar de peso.

Al igual que otras aseguradoras, es probable que Medicare requiera un IMC de al menos 35, su peso también debe estar causando problemas de salud graves y ha intentado durante años perder peso a través de la dieta y ejercicio.

¿Cuánto tiempo le toma a Medicaid aprobar la cirugía para bajar de peso?

Medicaid también permite las cirugías para bajar de peso si cumple con los criterios, pero estudios recientes muestran que la aprobación demora más.

Las aseguradoras suelen tardar un mes en aprobar las cirugías para bajar de peso. Sin embargo, los tiempos de espera para la aprobación de Medicaid pueden tomar cinco meses o más. Durante ese tiempo, Medicaid revisará sus registros y los comentarios de su médico antes de tomar la decisión.

Qué hacer si se rechaza la cirugía bariátrica

Incluso si su póliza cubre la cobertura de cirugía bariátrica, prepárese para un proceso de reclamo posiblemente largo. En el mejor de los casos, necesitará una gran cantidad de documentación para demostrar que la cirugía es médicamente necesaria para usted.

O puede encontrarse con grandes obstáculos. Para CIGNA, la razón principal de las denegaciones es que la aseguradora no cree que el miembro cumplió con los criterios necesarios. En otros casos, es posible que un empleador no incluya la cirugía bariátrica en su plan.

Si su plan no excluye la cobertura y se le niega, apele. Probablemente necesita proporcionar más documentación de su necesidad de la cirugía según sea médicamente necesario.

Todos los planes de seguro médico deben tener un proceso de apelación claro. Descubra cuál es y siga las instrucciones. Es posible que solo tenga un tiempo limitado para la fecha en que se le denegó o se le realizó el procedimiento para iniciar una apelación, posiblemente solo 60 días. Según el procedimiento de su plan, es posible que deba comenzar con una queja telefónica y luego pasar a una apelación por escrito.

CIGNA dijo que si un cliente tiene cobertura, pero no se cumplió con la necesidad médica y se emitió una denegación, se emitió un ne La apelación de cesidad está disponible para el miembro o proveedor. La carta de rechazo proporcionaría la información de contacto y las instrucciones para iniciar la apelación.

Si está pensando en apelar:

• Un buen lugar para comenzar son los recursos humanos de su empresa. departamento si su seguro es a través de su empleador. Recursos Humanos puede verificar si la póliza realmente cubre la cirugía y podría comunicarse con la compañía de seguros.
• Si continúa con la apelación, hable con su médico y recopile cualquier información que ayude a su caso. Por ejemplo, pídale a su médico una carta sobre por qué es necesaria la cirugía. Algunos cirujanos bariátricos incluso cuentan con «expertos en apelaciones» en el personal que tienen experiencia en el pago de reclamaciones después de la denegación. Reúna cualquier registro médico que pueda ayudar. Piense en el historial médico de su familia.
• Elabore una carta centrada en la decisión y por qué la aseguradora debería reconsiderarla. Mantenlo en los hechos. No entre en razones emocionales por las que la aseguradora debería aprobar.
• Mantenga registros meticulosos de su contacto con la aseguradora y de su apelación.
• Si se le niega nuevamente, vea si hay una segundo proceso de apelación o apelación externa.
• Si aún así se le niega, comuníquese con el Departamento de Seguros de su estado. Los departamentos tienen personal que ayuda a los consumidores con las denegaciones.

Si ha intentado todo y todavía le siguen negando, hay algunas otras opciones:

1. Si su plan HMO no cubre la cirugía de obesidad, cámbiese a un plan PPO en la inscripción abierta si el plan PPO lo cubre.
2. Cambie al plan de su cónyuge si proporciona cobertura.
3. Consiga un nuevo trabajo. Ciertos empleadores importantes cubren la cirugía para bajar de peso como un compromiso con la salud de los empleados.
4. Considere pagar de su bolsillo y pregunte en el consultorio de su cirujano sobre los planes de pago. Según la ASMBS, también hay préstamos disponibles .

Perugini tenía algunos consejos para aquellos en la cerca.

«La cirugía bariátrica es una herramienta poderosa. El mayor consejo que puedo dar es que el éxito a largo plazo se debe a los hábitos saludables. Todos tenemos que emplear hábitos saludables. Esto se aplica tanto a los pacientes como a los médicos. que funcionan en el centro de peso. Necesitamos planificar bien las comidas frecuentes. Necesitamos comer alimentos de buena calidad. Necesitamos estar activos.

«Sin embargo, creo que lo más importante acerca de hacer hábitos, una parte duradera de nuestras vidas es que se sientan bien. Nosotros, como seres humanos, no nos va bien con las privaciones. Deberíamos poder saborear nuestras comidas. El ejercicio debe ser una experiencia que nos haga sentir bien y que esperamos con ansias. Y si la vida nos presenta desafíos particularmente estresantes, es útil tener un sistema de apoyo en el que confiar «, dijo.