Antecedentes

Definición

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus de ARN que se replica en los macrófagos CD4 positivos, dendríticos células y linfocitos T colaboradores del sistema inmunológico humano. Se pueden distinguir dos genotipos: VIH-1 y VIH-2, los cuales pueden causar enfermedades relacionadas con el VIH y SIDA. Sin embargo, con la infección por VIH-2, la progresión es más lenta y menos frecuente. Este texto se limita a la discusión de la infección por VIH-1.

Después de la introducción en el cuerpo, el VIH se une a los receptores CD4 de las células dendríticas, después de lo cual se une a un segundo receptor de quimiocinas (principalmente CCR5 o CXCR4). Esto permite la absorción en la célula huésped. Las células dendríticas infectadas migran después de dos a cinco días a los ganglios linfáticos regionales, donde otras células T CD4 positivas también se infectan por contacto directo célula-célula. El virus se multiplica rápidamente en la célula, para lo cual utiliza enzimas virales, como la transcriptasa inversa (para la conversión de ARN viral en ADN viral), la integrasa (para la inserción de ADN viral en el genoma de la célula huésped) y proteasa (que corta la proteína viral formada en trozos más pequeños). Durante varios años, puede surgir una situación clínicamente latente que implique la replicación intensiva del virus y la respuesta inmune contra el individuo infectado por el VIH. Debido a la gran variabilidad genética del VIH, la replicación continua conduce al desarrollo continuo de mutantes, a los que el sistema inmunológico puede ofrecer cada vez menos resistencia con el tiempo. El virus induce la lisis celular y la apoptosis, entre otras cosas. El resultado es una disminución gradual en la cantidad de células CD4 + en la sangre y daño a los órganos linfoides (periféricos). En última instancia, se desarrolla una inmunodeficiencia celular, que puede provocar el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias malignas relacionadas con el VIH. Esta fase generalmente involucra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Un paciente VIH positivo se denomina SIDA si ha tenido una o más infecciones oportunistas y / o un tumor relacionado con el VIH (por ejemplo, sarcoma de Kaposi). La cantidad de células CD4 + generalmente se ha reducido a < 200 células / mm³.

La transmisión viral entre personas se produce a través de la sangre (productos), tejido de trasplante, semen, otras secretas genitales, de la madre al niño y a través de la leche materna. El contacto anogenital sin protección tiene la mayor probabilidad de transmisión.

Dentro del curso clínico de una infección por VIH, se puede hacer una distinción entre infección por VIH aguda (primaria) y latente. Se estima que entre el 50 y el 70% de las personas infectadas por el VIH desarrollan síndrome retroviral agudo, por lo general entre las 2 y 4 semanas posteriores a la infección. Esta fase aguda se debe al aumento exponencial de la replicación viral poco después de la infección y se acompaña de un rápido desarrollo de los síntomas. Lo que sigue es una fase latente, en la que el cuerpo ha desarrollado una respuesta inmunitaria contra el virus y la persona infectada por el VIH suele estar libre de síntomas durante un período prolongado. Sin tratamiento, el período entre la infección por VIH y el diagnóstico de SIDA varía de < 1 año a > 15 años.

Síntomas

El síndrome retroviral agudo se manifiesta como un cuadro clínico agudo con uno o más síntomas. La naturaleza y gravedad de estos síntomas pueden variar ampliamente y variar de un paciente a otro, pero generalmente no son muy específicos, como fiebre, fatiga, linfadenopatía, dolor de garganta, erupción maculopapular, diarrea, dolor muscular y articular, pérdida de peso, dolor de cabeza y periféricos. neuropatía. Las quejas suelen ser leves y desaparecen por sí solas. En ocasiones, una linfadenopatía persiste, sin la presencia de otros síntomas.

Durante la fase latente que sigue, el paciente suele estar libre de síntomas durante un período prolongado, pero esta fase no siempre es completamente asintomática. Pueden ocurrir quejas incomprendidas, también llamadas indicadores de VIH, como fatiga, pérdida de peso, diarrea, anemia, linfadenopatía, fiebre, trombocitopenia, polineuropatía e infecciones como herpes zoster, candidiasis oral, hepatitis B y C y enfermedades de transmisión sexual.

El SIDA está asociado con una variedad de síndromes. Debido a la inmunodeficiencia celular, pueden desarrollarse infecciones oportunistas, enfermedades neurológicas y malignidades. Ejemplos de infecciones oportunistas son la tuberculosis, las infecciones por Candida, las infecciones diseminadas por el virus del herpes simple y la toxoplasmosis cerebral. Los trastornos neurológicos conocidos en el SIDA son la neuropatía periférica y la encefalopatía por VIH (complejo de demencia del SIDA). Las neoplasias malignas relacionadas con el SIDA incluyen carcinoma de cuello uterino, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi.El paciente generalmente muere, sin tratamiento, a causa de estas infecciones oportunistas o neoplasias.

Objetivo del tratamiento

El tratamiento del VIH con terapia antirretroviral combinada (cART) tiene como objetivo la máxima y a largo plazo supresión con recuperación y mantenimiento de funciones inmunes y prevención de la transmisión de virus. A largo plazo, esto tiene como objetivo prevenir la progresión al SIDA y la morbilidad y mortalidad relacionadas con el SIDA.

Principios

El inicio temprano de la terapia antirretroviral durante el período intensivo de la infección es el forma más eficaz de reducir la carga viral a indetectable. Por lo tanto, el paciente ya no es contagioso. Por lo tanto, se recomienda iniciar la terapia antirretroviral lo antes posible después del diagnóstico, independientemente de la cantidad de células CD4 +. Esto puede mejorar enormemente el pronóstico. Además, el tratamiento también tiene un efecto preventivo en la prevención de nuevos casos.

El tratamiento del VIH consiste en cART, anteriormente conocido como «HAART» (terapia antirretroviral de gran actividad). Al combinar antivirales de diferentes grupos con diferentes mecanismos de acción y perfiles de resistencia que no se superponen, el virus del VIH se combate en varias fases del ciclo de vida viral. Esto logra una alta respuesta virológica, lo que resulta en una disminución de la carga viral y un aumento en el número de células T CD4. Los inhibidores de la transcriptasa de reserva de nucleósidos (INTI) son la base de la mayoría de los regímenes de combinación. Normalmente, dos NRTI se combinan con un medicamento de una clase diferente. La primera opción es un régimen de inhibidores de la integrasa (INSTI). Estos son muy eficaces virológicamente y, a menudo, se toleran mejor que los regímenes con un IP reforzado o un NNRTI.

Seleccione un régimen específico según las consideraciones individuales. Preferiblemente, inicie cART en base al perfil de resistencia. Tenga en cuenta las siguientes características del paciente: carga viral y recuento de células CD4 + antes del tratamiento, estado de HLA-B * 5701, presencia o deseo de embarazo, comorbilidad / co-medicación, adherencia esperada y preferencias individuales. Además, las consideraciones específicas del régimen también pueden determinar la elección: efectos secundarios e interacciones (conocidos), facilidad de uso (la carga de píldoras, disponibilidad de preparaciones combinadas, restricciones alimentarias, etc.) y costos. Los pacientes deben recibir tratamiento con cART de por vida. La adherencia óptima es de gran importancia para el éxito del tratamiento y para prevenir la resistencia.

En caso de efecto insuficiente de cART a pesar de una buena adherencia, la terapia se ajusta sobre la base de la investigación de resistencia. En caso de fallo virológico, componer un nuevo cART lo antes posible, que consista preferiblemente en tres agentes activos. Debido al riesgo de resistencia, no se recomienda agregar un nuevo agente activo a un régimen fallido. La contención es deseable cuando sólo se dispone de un nuevo agente activo y no hay progresión clínica de la enfermedad, y con CD4 + > 200 células / mm³. Para obtener más información sobre el manejo de pacientes pretratados, consulte la guía de EE. UU. (Bajo el manejo del paciente con experiencia en el tratamiento).

Infección por VIH-2: hay muchos menos datos de investigación disponibles sobre el tratamiento de una infección por VIH-2 que en el tratamiento de la infección por VIH-1. Sin embargo, está claro que no se pueden usar inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) en una infección por VIH-2, debido a la resistencia del VIH-2 a estos agentes. Para obtener más información sobre el tratamiento de una infección por VIH-2, consulte la guía estadounidense (en poblaciones especiales).

Niños y adolescentes: en este grupo, la adherencia es un tema especialmente importante; La no adherencia a la terapia aumenta el riesgo de resistencia y falla virológica. En consulta con los padres / cuidadores, considere el cumplimiento esperado al elegir el cART y evalúe con frecuencia.

Durante el embarazo: en el tratamiento de mujeres embarazadas con VIH, un objetivo adicional es el mantenimiento a largo plazo de una carga viral indetectable , para prevenir la transmisión maternoinfantil (transmisión vertical). En mujeres con VIH que quedan embarazadas, el consejo es continuar con cART, con una revisión de cART si es necesario: posible reposición de fármacos que no deben utilizarse durante el embarazo por toxicidad o reducción de eficacia. En el caso de la infección por VIH que se desarrolla durante el embarazo, la NVHB recomienda iniciar cART alrededor de las 16-20 semanas, a menos que haya una carga viral alta o síntomas de infección por VIH en la madre. La NVHB se desvía en este punto de la directriz estadounidense, que recomienda comenzar con cART inmediatamente.Las razones de la NVHB para esto son que el bebé está expuesto a cART por menos tiempo y los posibles efectos adversos y que las mujeres regularmente tienen náuseas y vómitos al principio del embarazo.

Co-infección con VHB: continúe si es posible medicación contra el VHB durante todo el tratamiento, incluso durante los cambios necesarios en el cART. La interrupción de la medicación contra el VHB aumenta el riesgo de daño hepatocelular debido a la reactivación del VHB. También controle a los pacientes coinfectados con el VHB para detectar la inmunidad al virus de la hepatitis A (VHA); En ausencia de inmunidad al VHA, existe una indicación para la vacunación en viajeros a áreas endémicas y HSH.

Co-infección con VHC: al combinar el tratamiento cART y el VHC, busque interacciones de medicamentos y superposición (mutuamente reforzando las toxicidades. Con recuentos bajos de CD4 + (< 200 células / mm³) hay una mayor probabilidad de progresión a cirrosis hepática e insuficiencia hepática; por lo tanto, en ese caso, comience con cART primero y después de la estabilización, comience con el tratamiento contra el VHC. Durante el tratamiento del VIH y el VHC, vigile de cerca al paciente (incluida la eficacia de la terapia y la estadificación de la cirrosis hepática) para estimar oportunamente la duración del tratamiento, la necesidad de ribavirina y el riesgo de carcinoma hepatocelular y complicaciones de la enfermedad hepática. La reactivación del VHB es posible con una infección previa por VHB; por lo tanto, si tiene una infección activa por VHB, comience primero el tratamiento contra el VIH y el VHB y luego contra el VHC.

Co-infección con Mycobacterium tuberculosis: el tratamiento de la TB latente reduce la posibilidad de progresión a TB activa; Los principales regímenes de tratamiento antituberculoso suelen ser fáciles de combinar con cART. Si se desarrolla TB activa en un paciente con VIH, ajuste el cART según sea necesario para un tratamiento anti-TB óptimo. Si el VIH se desarrolla en un paciente con TB activa, la iniciación simultánea de fármacos tuberculostáticos y TARC puede asociarse con problemas como la reconstitución inmunitaria, que se manifiesta en el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI). El momento óptimo para iniciar cART después del inicio de los fármacos antituberculosos parece estar determinado por el grado de inmunosupresión y la localización de la tuberculosis.