Desde el comienzo de la epidemia del VIH, los condones han sido la piedra angular de nuestros esfuerzos de prevención del VIH, a menudo promovidos como la forma más eficaz de prevenir la transmisión sexual del virus. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado el número de opciones de prevención del VIH y algunas personas están interesadas en, o ya están utilizando, estrategias más nuevas. Como resultado, a los proveedores de servicios de primera línea se les hacen preguntas desafiantes: ¿Son los condones la estrategia más efectiva disponible? ¿Cómo se comparan con otras estrategias? Este artículo explora la evidencia sobre la eficacia con la que los condones previenen la transmisión del VIH y las implicaciones para nuestros mensajes de prevención del VIH.

Condones 101

Los condones son barreras físicas que se usan durante las relaciones sexuales para evitar que partes del cuerpo que son vulnerables a la infección por VIH (como el pene, la vagina, el recto y la boca) entren en contacto con líquidos que pueden contener VIH y otras infecciones. Actualmente tenemos dos tipos principales de condones: el condón masculino (también conocido como condón externo) y el condón femenino (también conocido como condón interno o insertivo).

¿De qué están hechos? La mayoría de los condones masculinos y femeninos están hechos de nitrilo, látex, poliisopropeno o poliuretano, los cuales no pueden ser penetrados por los virus y bacterias que causan infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH.1 Los condones de piel de cordero, que están hechos de intestinos de oveja, puede ser penetrado por bacterias y virus y, por lo tanto, nunca debe usarse para prevenir la transmisión del VIH.

¿Lubricar o no lubricar? Los lubricantes sexuales se usan comúnmente en combinación con condones para aumentar el placer. También se recomienda el uso de lubricante para disminuir la fricción que puede causar roturas, particularmente durante el sexo anal. Los lubricantes a base de agua y silicona son seguros para usar con todos los condones, pero los lubricantes a base de aceite pueden comprometer la integridad de los condones de látex y poliisopropeno y aumentar el riesgo de rotura del condón.

Usar condones de manera correcta y constante

Dado que los condones son impermeables a los virus, ¿no deberíamos esperar que protejan al 100% contra el VIH? Desafortunadamente, no es tan simple. Como ocurre con cualquier tipo de estrategia de prevención, los condones solo funcionan si se usan correcta y consistentemente. El uso inconsistente puede disminuir en gran medida su capacidad para prevenir la transmisión del VIH.

El uso incorrecto de condones también puede comprometer su efectividad. Por ejemplo, algunas personas pueden usar condones que son demasiado pequeños o demasiado grandes, dañados o vencidos; desenrolle los condones antes de ponérselos; no pellizque la punta al ponérselos; use objetos afilados para abrir los paquetes de condones; no use suficiente lubricación en combinación con condones o use lubricación a base de aceite con condones de látex o poliisopropeno; o no sujetar el borde del condón al sacarlo. Todos estos pueden aumentar potencialmente el riesgo de transmisión del VIH al hacer que el condón se rompa, se resbale o gotee.

El uso incorrecto del condón también puede consistir en ponerse el condón tarde (después de que haya comenzado el coito), quitarse el condón temprano (antes de que se produzca la eyaculación) o ponerse el condón al revés y luego voltearlo para usarlo. Si un condón se usa incorrectamente de esta manera, entonces la transmisión del VIH podría ocurrir aunque el condón no se rompa, resbale o gotee.

Una revisión bibliográfica reciente de 50 estudios reveló que el uso incorrecto de condones masculinos es sorprendentemente común.2 Por ejemplo:

• Los estudios encontraron que entre el 17 y el 51% de los participantes informaron que no se ponían condón hasta después de haber comenzado las relaciones sexuales.
• Algunos estudios también informaron altos tasas de problemas de condones, como roturas (0 a 33%), deslizamientos (0 a 78%) y fugas (0 a 7%), que podrían conducir a la transmisión del VIH. Los errores en el uso de condones pueden ser en parte responsables de estos problemas. Por ejemplo, del 24 al 46% de los participantes informaron no pellizcar la punta del condón y del 16 al 26% informaron que usaban un condón que no estaba lubricado.

¿Con qué frecuencia se rompen, resbalan o gotean los condones cuando se usan perfectamente de todas las formas posibles? No lo sabemos y probablemente nunca lo sabremos. Sin embargo, cuando los condones se usan correctamente, es probable que las tasas de rotura, deslizamiento y fugas sean bastante bajas. Las investigaciones muestran que la educación y más experiencia en el uso de condones pueden ayudar a reducir las tasas de falla de los condones.3 , 4

Entonces, ¿qué tan efectivos son los condones masculinos?

La mejor evidencia que tenemos sobre la efectividad de los condones masculinos proviene de un análisis de 14 estudios observacionales que inscribieron parejas heterosexuales serodiscordantes (donde uno la pareja es VIH positiva y la otra es VIH negativa).5 El análisis comparó la tasa de transmisión del VIH entre parejas que dijeron que siempre usaron condones masculinos con la tasa entre las parejas que dijeron que nunca usaron condones masculinos. El análisis encontró que la tasa de transmisión del VIH era un 80% menor entre las parejas que informaron que siempre usaban condones.

Para muchas personas que trabajan en la prevención del VIH, una tasa de efectividad del 80% puede ser más baja de lo que pensaba o había le dijo a clientes y pacientes. Sin embargo, es importante considerar las limitaciones de este análisis al interpretar sus resultados. Hay tres razones por las que este análisis puede hacer que los condones parezcan menos efectivos de lo que pueden ser:

• Uso incorrecto. Es posible que las parejas que dijeron que siempre usaban condones no los usaban correctamente _._ Esto habría aumentado su riesgo de transmisión del VIH y reducido la efectividad del condón.
• Uso inconsistente. Las parejas que dijeron que siempre usaron condones, en realidad, ¡no siempre los usan! Algunas de las parejas pueden haber tenido problemas para recordar la frecuencia con la que usaban condones o se sentían incómodas al decir que no usaban condones. Esto habría aumentado su riesgo de transmisión del VIH y habría hecho que los condones parezcan menos efectivos.
• Diferencias en el comportamiento. Los comportamientos de riesgo de las parejas que dijeron que siempre usaron condones pueden haber sido diferentes de las parejas que dijeron que nunca usaron condones. Por ejemplo, las parejas que informaron que siempre usaron condones pueden haber tenido comportamientos que aumentaron su riesgo de transmisión del VIH, como tener relaciones sexuales con más frecuencia o participar en tipos de relaciones sexuales de mayor riesgo. Si este fuera el caso, estos comportamientos habrían aumentado su riesgo de transmisión del VIH, haciendo que los condones parezcan menos efectivos. También es posible que las personas que informaron que nunca usaron condones se hayan involucrado en comportamientos que los ponen en menor riesgo de transmisión del VIH, como tener relaciones sexuales con menos frecuencia o solo participar en tipos de relaciones sexuales de menor riesgo (como el sexo oral). Si este fuera el caso, parecería que hubo una diferencia menor en la tasa de transmisión del VIH entre los dos grupos y haría que los condones parezcan menos efectivos.

Dadas estas limitaciones, la estimación del 80% probablemente no refleja qué tan efectivos pueden ser los condones para prevenir transmisión heterosexual del VIH. Si se usa de manera constante y correcta, la efectividad del condón probablemente sea mucho mayor.

¿Es lo mismo cierto para los hombres que tienen sexo con hombres?

¿Los condones masculinos también son efectivos para reducir ¿Transmisión del VIH cuando es utilizado por hombres homosexuales u otros hombres que tienen sexo con hombres? Varios estudios han explorado esta pregunta y han estimado una tasa de efectividad similar del 70 al 80% para uso sistemático del condón durante el sexo anal.6-8 Sin embargo, estos estudios se ven afectados por las mismas tres limitaciones que los estudios de parejas heterosexuales: uso incorrecto, uso inconsistente y diferencias de comportamiento. Por lo tanto, es probable que la tasa de efectividad para el uso correcto y constante del condón durante el sexo anal sea mayor.

¿Qué pasa con los condones femeninos?

Ningún estudio ha evaluado la efectividad de los condones femeninos para prevenir la transmisión del VIH durante sexo vaginal o sexo anal. Sin embargo, la investigación muestra que son tan efectivos como los condones masculinos para prevenir otras ITS.9-11

El kit de herramientas de prevención del VIH en expansión

En la última década, la cantidad de opciones de prevención del VIH disponibles para reducir el riesgo de transmisión del VIH ha aumentado. Algunas de estas estrategias están generando mucho entusiasmo porque pueden brindar una opción para las personas que no quieren o no pueden usar condones. Entre ellas se incluyen las siguientes:

• Tratamiento antirretroviral, que redujo el riesgo de transmisión del VIH en un 96% entre heterosexuales serodiscordantes. parejas en un ensayo controlado aleatorio (ECA) .12
• Profilaxis previa a la exposición (PrEP), que redujo el riesgo de transmisión del VIH entre un 40% y un 70% para hombres homosexuales13 y hombres y mujeres heterosexuales14,15 en ECA. Un análisis adicional sugirió que la PrEP puede haber reducido el riesgo de contraer el VIH hasta en un 90% entre quienes siempre tomaban sus píldoras.13,14
• Profilaxis posexposición (PEP), que redujo el riesgo de contraer el VIH transmisión hasta en un 80% en un estudio observacional de trabajadores de la salud expuestos al VIH en el lugar de trabajo.16
• Los estudios observacionales sugieren que las estrategias conductuales como la selección serológica, el posicionamiento estratégico y La abstinencia puede reducir levemente el riesgo de transmisión del VIH.17

Las personas que desean usar, o que ya lo están usando, estas estrategias pueden querer saber qué tan efectivas son en comparación con los condones. Estas preguntas pueden ser difíciles de responder y es importante que, en nuestras respuestas, no comparemos manzanas y naranjas. Por ejemplo, comparar los resultados de diferentes tipos de estudios puede resultar problemático.Algunas de las nuevas estrategias de prevención se evaluaron mediante un ECA, mientras que los condones se evaluaron mediante estudios observacionales. Comparar los resultados de estos dos tipos de estudios puede ser problemático por varias razones:

• En los ECA, los dos grupos se asignan al azar para garantizar que no haya diferencias entre los grupos, además de si recibieron o no la intervención. Esto es importante porque sabemos que cada grupo debe tener comportamientos de riesgo similares y que ningún grupo debe tener más o menos probabilidades de contraer el VIH. Sin embargo, en los estudios observacionales (como los que se utilizan para evaluar los condones), un grupo podría tener relaciones sexuales con más frecuencia o tener relaciones sexuales de mayor riesgo. Esto podría afectar los resultados y hacer que una estrategia, como los condones, parezca menos efectiva de lo que realmente es.
• Los ECA crean condiciones «ideales» que pueden hacer que una estrategia parezca más efectiva de lo que sería en el mundo real.» Por ejemplo, los participantes del RCT reciben apoyo para garantizar que utilizan la estrategia correctamente y todos los participantes reciben un paquete integral de servicios de prevención, que incluyen pruebas y tratamiento de ITS, condones gratuitos y consejería intensiva sobre adherencia y reducción de riesgos. Por el contrario, los estudios observacionales, como los que se utilizan para evaluar los condones, generalmente no brindan apoyo adicional a los participantes. Por lo tanto, estos resultados pueden no ser directamente comparables a los resultados de los ECA.

Cuando se trata de comparar la efectividad de dos estrategias de prevención, debemos prestar atención al diseño de investigación utilizado para medir esa eficacia. La mayoría de las nuevas estrategias de prevención, como la PrEP o el tratamiento como prevención, se han evaluado mediante ECA, que pueden informarnos sobre la eficacia de la estrategia en «condiciones ideales». Desafortunadamente, no sabemos qué tan efectivos serían los condones en las condiciones ideales de un ECA; sin embargo, tenemos buenas razones para creer que serían más del 80% de efectividad cuando se usaran de manera consistente y correcta.

Implicaciones para los mensajes de prevención del VIH

Aunque hay El entusiasmo en torno a las nuevas estrategias de prevención del VIH, los mensajes sexuales más seguros y el asesoramiento preventivo deben enfatizar que el uso correcto y constante de condones sigue siendo el método más eficaz para prevenir la transmisión sexual del VIH (además de la abstinencia y la monogamia mutua a largo plazo entre dos personas con el mismo estado de VIH).

Al responder preguntas sobre la eficacia de los condones, es importante enfatizar que tienen varias ventajas sobre otras opciones. Los mensajes clave incluyen los siguientes:

• Si un condón se usa correctamente y no se rompe, resbala o gotea, entonces es virtualmente 100% protector. Sin embargo, todavía existe la posibilidad de que Los condones se romperán, resbalarán o gotearán incluso cuando se usen correctamente. Los condones no eliminan el riesgo de transmisión del VIH.
• La eficacia de los condones no depende del conocimiento exacto del estado serológico de una persona, a diferencia de la selección serológica , que requiere un conocimiento preciso del estado del VIH de ambos socios, algo que a menudo es difícil de saber con certeza.
• Considerando que el objetivo de algunas otras estrategias, como PEP, PrEP o tener un virus indetectable carga: es para reducir el riesgo de exposición que conduce a una infección, los condones previenen que ocurra una exposición al VIH en primer lugar.
• Otras opciones de prevención pueden ser menos efectivas si cualquiera de los miembros de la pareja tiene una ITS, una carga viral más alta u otros factores biológicos que afectan el riesgo de VIH, mientras que la eficacia del condón no se ve afectada ed por estos.
• Si no se rompen, resbalan o gotean, los condones pueden reducir el riesgo de transmisión del VIH tanto para el sexo anal como para el vaginal al mismo nivel. Sin embargo, el riesgo de transmisión del VIH mientras se usa PrEP o cuando la carga viral es indetectable puede ser mayor para el sexo anal que para el sexo vaginal. (Esto se debe a que el sexo anal tiene un riesgo inicial más alto de transmisión del VIH que el sexo vaginal.18)
• Los condones también reducen el riesgo de otras ITS, como gonorrea, clamidia, herpes y sífilis.19 Aunque existen otras estrategias pueden reducir el riesgo de transmisión del VIH, no reducen el riesgo de transmisión de ITS. Esto es importante porque las ITS pueden aumentar el riesgo de transmisión del VIH de una persona.20
• Los condones pueden reducir el riesgo de embarazo no planeado.
• Los condones son menos costosos, más fáciles de conseguir y menos costosos. tóxico que las estrategias que involucran medicamentos antirretrovirales, como PEP y PrEP.

A pesar de las ventajas de los condones, no podemos ignorar el importante papel que pueden desempeñar otras estrategias de prevención para ayudar a alguien a reducir el riesgo de transmisión del VIH. Los condones no están exentos de desventajas y pueden dificultar que las personas los usen de manera constante y correcta.Por ejemplo, el uso de condones puede ser difícil de negociar, los condones pueden disminuir el placer sexual y la intimidad, deben estar disponibles en el momento del coito, pueden ser difíciles de usar cuando están bajo la influencia del alcohol o las drogas, y no permiten una mujer para concebir. Por estas razones, algunas personas pueden optar por reducir el riesgo de transmisión del VIH de otras formas.

Conclusión

Los esfuerzos de prevención del VIH deben centrarse en ayudar a las personas a adoptar estrategias de prevención que sean adecuadas para sus circunstancias y será más eficaz para ellos. Si las personas tienen dificultades para usar condones o tienen problemas con la rotura, el deslizamiento o las fugas del condón, el asesoramiento puede ayudarlas a usar condones de manera más consistente y correcta.

Al mismo tiempo, estrategias alternativas para reducir el riesgo de contraer el VIH Es posible que sea necesario discutir la transmisión con estos clientes. Al explorar otras opciones de prevención, es importante explicar claramente sus limitaciones, los factores que pueden disminuir su efectividad y cómo una persona puede mantener el riesgo de transmisión del VIH lo más bajo posible mientras usa estas estrategias. Ninguna estrategia, incluidos los condones, es 100% efectivo, todos tienen sus limitaciones y pueden fallar de diferentes maneras. Dado que los condones brindan menos del 100% de protección, el uso de otras estrategias en combinación con los condones ayudará a disminuir el riesgo general de transmisión del VIH de una persona. Sin embargo, si un cliente o paciente disminuye el uso de condones en favor de una estrategia menos protectora, es posible que esté aumentando su riesgo general de transmisión del VIH.

Recursos

AIDSMAP – ¿Funcionan los condones?

Noticias CATIE – Alta prevalencia de errores y problemas en el uso de condones: implicaciones para los mensajes de prevención del VIH

Red legal canadiense sobre el VIH / SIDA: no divulgación del VIH y derecho penal: implicaciones de las decisiones recientes de la Corte Suprema de Canadá para las personas que viven con el VIH : Preguntas & Respuestas

James Wilton es el Coordinador del Proyecto de Ciencia Biomédica de Prevención del VIH en CATIE. James actualmente está completando su maestría en Salud Pública en Epidemiología en la Universidad de Toronto y ha completado una licenciatura en Microbiología e Inmunología en la Universidad de Columbia Británica.