Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioética)

Las oportunidades para «dar su consentimiento» a un paciente abundan en las salas. El objetivo de esta sección es brindarle las herramientas necesarias para el «mínimo básico», así como brindarle una imagen más completa del proceso de consentimiento informado. Descubrirá que las circunstancias particulares (por ejemplo, las necesidades del paciente o el procedimiento) determinarán si es necesario un proceso de consentimiento informado básico o completo. (Consulte también Consentimiento informado en el quirófano).

Qué es ¿consentimiento informado?

El consentimiento informado es el proceso mediante el cual el proveedor de atención médica tratante revela la información apropiada a un paciente competente para que el paciente pueda tomar una decisión voluntaria de aceptar o rechazar el tratamiento (Appelbaum, 2007) 1 Se origina en el derecho legal y ético que tiene la paciente de dirigir lo que le sucede a su cuerpo y del deber ético del médico de involucrar a la paciente en su cuidado de la salud.

Cuáles son los elementos del consentimiento informado pleno ?

El objetivo más importante del consentimiento informado es que el paciente tenga la oportunidad de ser un participante informado en sus decisiones de atención médica. En general, se acepta que el consentimiento informado incluye una discusión de los siguientes elementos:

• La naturaleza de la decisión / procedimiento
• Alternativas razonables a la intervención propuesta
• Los riesgos, beneficios e incertidumbres relevantes relacionados con cada alternativa
• Evaluación de la comprensión del paciente
• La aceptación de la intervención por parte de la paciente

Para que el consentimiento de la paciente sea válido, debe ser considerada competente para tomar la decisión en cuestión y su consentimiento debe sea voluntario. Es fácil que surjan situaciones coercitivas en la medicina. Los pacientes a menudo se sienten impotentes y vulnerables. Para fomentar la voluntariedad, el médico puede dejar en claro al paciente que está participando en un proceso de toma de decisiones, no simplemente firmando un formulario. Con este entendimiento, el proceso de consentimiento informado debe verse como una invitación para que el paciente participe en las decisiones de atención médica. El médico también está generalmente obligado a brindar una recomendación y compartir su proceso de razonamiento con el paciente. La comprensión por parte del paciente es tan importante como la información proporcionada. En consecuencia, la discusión debe llevarse a cabo en términos de personas no profesionales y la comprensión del paciente debe evaluarse a lo largo del camino.

El consentimiento básico o simple implica que el paciente sepa lo que le gustaría hacer; dar información básica sobre el procedimiento; y asegurarse de que el paciente esté de acuerdo o consienta en la intervención. El asentimiento se refiere a la aceptación voluntaria de un paciente de un tratamiento, intervención o atención clínica. El consentimiento básico es apropiado, por ejemplo, cuando se extrae sangre en un paciente que ha donado sangre anteriormente. A veces, el consentimiento para el procedimiento está implícito (por ejemplo, el paciente vino para que le extrajeran sangre), pero sigue siendo necesaria una explicación de los elementos del procedimiento. Las decisiones que merecen este tipo de proceso de consentimiento informado básico requieren un bajo nivel de participación del paciente porque existe un alto nivel de consenso de la comunidad de que el tratamiento que se ofrece es la única o la mejor opción y / o hay un bajo riesgo involucrado en el tratamiento. Si un paciente no da su consentimiento bajo el paradigma del consentimiento básico, entonces se justifica una discusión más completa sobre el consentimiento informado.

¿Cuánta información se considera «adecuada»?

¿Cómo saber cuándo ha proporcionado suficiente información sobre una intervención propuesta? La mayor parte de la literatura y las leyes en esta área sugieren uno de tres enfoques:

• Estándar médico razonable: ¿qué diría un médico típico sobre esta intervención? Este estándar permite al médico determinar qué información es apropiada para revelar. Sin embargo, este estándar a menudo es inadecuado, ya que la mayoría de las investigaciones muestran que el médico típico le dice muy poco al paciente. Este estándar también se considera generalmente inconsistente con los objetivos del consentimiento informado, ya que la atención se centra en el médico y no en lo que el paciente necesita saber.
• Estándar razonable del paciente: qué debería saber el paciente promedio para ser un participante informado en la decisión? Este estándar se enfoca en considerar lo que un paciente típico necesitaría saber para comprender la decisión en cuestión.
• Estándar subjetivo: ¿Qué necesitaría saber y comprender este paciente en particular para tomar una decisión informada? Este estándar es el más difícil de incorporar a la práctica, ya que requiere que la información se adapte a cada paciente.

La mayoría de los estados tienen leyes o casos legales que determinan el estándar requerido para el consentimiento informado. En el estado de Washington, utilizamos el «estándar de paciente razonable».»El mejor enfoque para la cuestión de cuánta información es suficiente es uno que cumpla con su obligación profesional de brindar la mejor atención y respete al paciente como persona, con el derecho a una voz en las decisiones de atención médica. (Ver también Verdad- Contar y Derecho y Medicina.)

¿Qué tipo de intervenciones requieren consentimiento informado?

Todas las intervenciones de atención médica requieren algún tipo de consentimiento por parte del paciente, luego de una discusión del procedimiento con un proveedor de atención médica. Los pacientes completan un formulario de consentimiento general cuando son admitidos o reciben tratamiento en una institución de atención médica. La mayoría de las instituciones de atención médica, incluidas UWMC, Harborview y VAMC, también tienen políticas que establecen qué intervenciones de salud requieren un formulario de consentimiento firmado. Por ejemplo, la cirugía, la anestesia y otros procedimientos invasivos generalmente se encuentran en esta categoría. Estos formularios firmados son la culminación de un diálogo necesario para fomentar la participación informada del paciente en la decisión clínica.

Para una amplia gama de decisiones, no se requiere ni se necesita el consentimiento explícito por escrito, pero siempre se necesita una discusión significativa. Por ejemplo, un hombre que esté contemplando someterse a una prueba de detección de antígeno prostático específico para el cáncer de próstata debe conocer los argumentos relevantes a favor y en contra de esta prueba de detección, que se analizan en términos sencillos. (Consulte también Ética en la investigación).

¿Alguna vez es aceptable no tener un consentimiento informado completo?

Las excepciones al consentimiento informado completo son:

• Si el paciente no tiene capacidad para tomar decisiones, como una persona con demencia, en cuyo caso se debe encontrar un representante o sustituto de la toma de decisiones. (Consulte Toma de decisiones sustituta / Sin pariente más cercano legal).
• Falta de capacidad para tomar decisiones con tiempo inadecuado para encontrar un representante apropiado sin dañar al paciente, como una emergencia que amenaza la vida el paciente no está consciente
• Cuando el paciente ha renunciado al consentimiento.
• Cuando un paciente competente designa a un ser querido de confianza para que tome decisiones de tratamiento por él o ella. En algunas culturas, los miembros de la familia toman decisiones sobre el tratamiento en nombre de sus seres queridos. Siempre que el paciente dé su consentimiento a este arreglo y tenga la seguridad de que se responderá a cualquier pregunta sobre su atención médica, el médico puede solicitar el consentimiento de un miembro de la familia en lugar del paciente.

Cuando ¿Es apropiado cuestionar la capacidad de un paciente para participar en la toma de decisiones?

En la mayoría de los casos, está claro si los pacientes tienen o no capacidad para tomar sus propias decisiones. En ocasiones, no es tan claro. Los pacientes se encuentran bajo una cantidad inusual de estrés durante la enfermedad y pueden experimentar ansiedad, miedo y depresión. El estrés asociado con la enfermedad no debe necesariamente impedirle a uno participar en su propio cuidado. Sin embargo, se deben tomar precauciones para garantizar que el paciente tenga la capacidad de tomar buenas decisiones. Hay varios estándares diferentes de capacidad de toma de decisiones. Por lo general, debe evaluar la capacidad del paciente para:

• Comprender su situación,
• Comprender los riesgos asociados con la decisión en cuestión y
• Comunique una decisión basada en ese entendimiento.

Cuando esto no esté claro, una consulta psiquiátrica puede ser útil. Por supuesto, solo porque un paciente rechaza un tratamiento no significa en sí mismo que el paciente es incompetente. Los pacientes competentes tienen derecho a rechazar el tratamiento, incluso aquellos tratamientos que puedan salvarles la vida. Sin embargo, el rechazo del tratamiento puede ser una indicación de que es necesario hacer una pausa para discutir más a fondo las creencias y la comprensión del paciente sobre la decisión , así como la suya propia.

¿Qué pasa con el paciente cuya capacidad de toma de decisiones varía de un día a otro?

La capacidad de toma de decisiones de un paciente es variable según sus medicamentos o procesos patológicos subyacentes flujo y reflujo. Debe hacer lo que pueda para atrapar a un paciente en un estado lúcido, incluso relajándose con los medicamentos si es necesario y seguro, para incluirlo en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes delirantes tienen una capacidad creciente y menguante para comprender la información. Sin embargo, si se realiza y documenta una evaluación cuidadosa en cada contacto, y durante los períodos de lucidez el paciente toma la misma decisión de manera constante y persistente a lo largo del tiempo, esto puede constituir una capacidad de decisión adecuada para la pregunta en cuestión.

¿Qué ¿Debería ocurrir si el paciente no puede dar su consentimiento informado?

Si se determina que el paciente está incapacitado / incompetente para tomar decisiones de atención médica, un responsable sustituto debe hablar en su nombre. Existe una jerarquía específica de tomadores de decisiones apropiados definida por la ley estatal (ver también la página del tema DNR). Si no hay disponible un sustituto apropiado para tomar decisiones, se espera que los médicos actúen en el mejor interés del paciente hasta que se encuentre o se designe un sustituto.En raras ocasiones, cuando no se puede identificar a un sustituto, el tribunal puede tener que nombrar un tutor ad litem. Consulte con el trabajo social y la gestión de riesgos si tiene problemas para encontrar un sustituto legal para el paciente.

¿Cómo se aplica el consentimiento informado a los niños?

Los niños no tienen la capacidad de tomar decisiones para dar consentimiento informado. Dado que el consentimiento, por definición, se da para una intervención para uno mismo, los padres no pueden brindar un consentimiento informado en nombre de sus hijos. En su lugar, pueden proporcionar un permiso informado para el tratamiento. En el caso de niños mayores y adolescentes, siempre se debe solicitar el asentimiento además de la autorización de los sustitutos legales. Los adolescentes y los menores maduros están autorizados legal y éticamente a dar su consentimiento informado si están emancipados, y en muchos estados, incluido Washington, pueden dar su consentimiento para asuntos relacionados con la salud sexual y reproductiva, la salud mental y el abuso de sustancias. Consulte la legislación de su estado con respecto a los menores maduros y las leyes de consentimiento.

La responsabilidad principal del médico es el bienestar del niño. Por lo tanto, si la decisión de los padres pone al niño en riesgo de sufrir daños, entonces se pueden indicar acciones adicionales. Cuando hay diferencias de opinión entre los padres y los médicos que no pueden resolverse, se puede realizar una consulta de ética y se pueden buscar vías legales cuando todos los demás medios han fallado. Los niños deben ser incluidos en la toma de decisiones en un nivel apropiado para el desarrollo y se debe buscar el consentimiento cuando sea posible. (Consulte Toma de decisiones de los padres).

¿Existe el consentimiento presunto / implícito?

El consentimiento del paciente solo debe «presumirse», en lugar de obtenerse, en caso de emergencia situaciones en las que el paciente está inconsciente o es incompetente y no hay disponible un sustituto para tomar decisiones, y las intervenciones de emergencia evitarán la muerte o la discapacidad. En general, la presencia del paciente en la sala del hospital, la UCI o la clínica no representa un consentimiento implícito para todos los tratamientos y procedimientos. Los deseos y valores del paciente pueden ser muy diferentes de los valores del médico. Si bien el principio de respeto por la persona lo obliga a hacer todo lo posible para incluir al paciente en las decisiones de atención médica que afectan su vida y su cuerpo, el principio de La beneficencia puede requerir que actúe en nombre del paciente cuando su vida esté en juego.