Reanimación con cristaloides

Los cristaloides, soluciones de electrolitos transparentes que pueden ser isotónicos, hipotónicos o hipertónicos, se utilizan universalmente como líquidos de reanimación primarios en enfermedades graves. Sin embargo, el uso exclusivo de cristaloides es y seguirá siendo controvertido. Los defensores de la reanimación agresiva con cristaloides han tendido a ignorar el efecto de este líquido en los compartimentos tisulares (un aumento dramático en el volumen del líquido intersticial), la disociación del agua (equilibrio ácido-base), la composición de electrolitos, el equilibrio coloide y la coagulación41-43. anteriormente, los defensores de un sistema alternativo para el equilibrio de líquidos perioperatorio, la reanimación dirigida por objetivos, utilizan puntos finales fisiológicos dinámicos dirigidos al flujo que enfatizan el tiempo en lugar del volumen total para la administración de líquidos. Por lo general, esto implica la combinación de cristaloides y coloides o productos sanguíneos.6

La reanimación con líquidos cristaloides en realidad puede reducir el suministro de oxígeno y la perfusión tisular. Funk y sus colegas44 llevaron a cabo un experimento de laboratorio de hemodilución isovolémica de hámsteres dorados sirios despiertos. A los hámsteres se les administró solución de Ringer lactato o dextrano 60 para reemplazar la pérdida de sangre. Se reemplazó cuatro veces el volumen de sangre perdida con solución de Ringer lactato para mantener la presión arterial media, la PVC y la frecuencia cardíaca. La perfusión tisular y la Pao2 se mantuvieron sin cambios en el grupo coloide, pero se redujeron en un 62% y un 58%, respectivamente, en el grupo cristaloide. Lang y colaboradores investigaron el efecto del reemplazo de líquidos coloides versus la terapia con cristaloides sobre la tensión de oxígeno tisular en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor.45 Se aleatorizó a cuarenta y dos pacientes para recibir HES al 6% más solución de Ringer lactato o solución Ringer lactato sola durante 24 horas dirigidas a un CVP de 8 a 12 mm Hg. Los investigadores midieron la tensión de oxígeno del tejido en el músculo deltoides: se colocó un dispositivo de monitorización LICOX CMP después de la inducción de la anestesia. Los pacientes del grupo de cristaloides habían recibido una cantidad significativamente mayor de líquido al final de la cirugía (5940 ± 1910 ml frente a 3920 ± 1350 ml; P < .05) y al final de las 24 horas ( 11,740 ± 2630 ml frente a 5950 ± 800 ml; P < 0,05). Los pacientes del grupo de cristaloides y coloides combinados tuvieron una perfusión tisular significativamente mayor (la tensión de oxígeno aumentó desde el valor inicial) en comparación con el grupo de solo cristaloides (la tensión de oxígeno se redujo desde el valor inicial).

Un líquido de reanimación ideal mantendría la administración intravascular volumen sin expandir el espacio intersticial. Ernest y colaboradores investigaron el volumen de distribución de NaCl al 0,9% frente a la albúmina 55 en pacientes con cirugía cardíaca.46 Los volúmenes de plasma y líquido extracelular se midieron mediante dilución de albúmina radiomarcada y sodio. La administración de solución salina isotónica aumentó el volumen plasmático en un 9% ± 23% del volumen infundido. La administración de albúmina al 5% aumentó el volumen plasmático en un 52% ± 84% del volumen infundido. La albúmina aumentó el índice cardíaco significativamente más que la solución salina y tuvo el mismo efecto sobre la dilución de la hemoglobina. En el grupo de tratamiento con solución salina, el balance neto medio de líquidos (infusión de líquidos + pérdidas de líquidos) fue aproximadamente el doble del aumento medio del volumen de líquido extracelular, que en promedio se distribuyó por igual entre el volumen de plasma (PV) y el volumen de líquido intersticial (ISFV). Por el contrario, en el grupo de tratamiento con albúmina, el balance neto de líquidos se aproxima al aumento medio del volumen de líquido extracelular, que se aproxima al aumento medio de la PV.

La tendencia de los cristaloides a extravasarse puede conducir a una relativa hipoperfusión. Wilkes y sus colegas estudiaron los efectos de los líquidos intravenosos a base de solución salina (cristaloides y HES) versus los líquidos a base de solución salina balanceada (BSS) (cristaloides y HES) sobre el estado ácido-base y la perfusión intestinal, estimados mediante tonometría gástrica47. que recibieron solución salina fueron significativamente más acidóticos y tuvieron un pH de la mucosa gástrica más bajo (indicativo de perfusión intestinal) que los pacientes que recibieron BSS. Esto estuvo fuertemente relacionado con aumentos en el cloruro sérico.

Existe evidencia emergente de que los líquidos intravenosos pueden tener propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias autóctonas. En un modelo de cerdo de choque hemorrágico controlado por volumen, Rhee y sus colegas demostraron un aumento significativo en la activación de neutrófilos y la actividad de explosión oxidativa, asociada con la administración de solución de Ringer lactato.48 Esta solución activó la inflamación independientemente de si se derramó sangre. Esto no ocurrió cuando el volumen se reemplazó con sangre total o solución salina hipertónica al 7,5%. Se informaron hallazgos similares con solución salina isotónica, dextrano y HES, pero no con albúmina (5% o 25%), sangre o anestesia49.La administración de solución de Ringer lactato se asoció con la expresión de moléculas de adhesión que aumentaron en el pulmón y el bazo si o no se produjo hemorragia.Esto no se observó cuando el animal no fue resucitado o fue resucitado con sangre fresca.50 Sin embargo, cuando fue precedida por un shock, la resucitación con solución de Ringer lactato se asoció con evidencia histológica de edema pulmonar e inflamación.50

Cetona- Los líquidos intravenosos tamponados, como el piruvato de etilo, pueden tener efectos antiinflamatorios opuestos. En un modelo de rata, el uso de piruvato de etilo frente a la solución de Ringer lactato dio como resultado una apoptosis celular pulmonar significativamente menor.49

En resumen, las soluciones cristaloides se utilizan universalmente para la reanimación del volumen inicial en casos de sepsis y choque séptico, principalmente para «pagar» la deuda de líquido intersticial. A medida que avanza la sepsis, en particular en la fase hipofuncional, se produce una acumulación tisular significativa de líquido de reanimación, y esto puede dar lugar a efectos adversos (véase el capítulo 12). La solución salina isotónica, cuando se administra en grandes volúmenes, se asocia con acidosis hiperclorémica51; esto puede afectar el flujo sanguíneo esplácnico y, de hecho, puede ser nefrotóxico.47,52,53 La solución de Ringer lactato y otras soluciones cristaloides isotónicas pueden activar la inflamación y provocar apoptosis celular, posiblemente empeorando la lesión pulmonar.48