Presentación de la paciente
Una niña recién nacida de 38 1/7 semanas de gestación dio a luz por parto vaginal espontáneo normal, con puntajes de Apgar de 8 a 1 minuto y 9 a 5 minutos, a una madre hispana de 27 años con 1 hijo vivo anterior. El historial médico pasado fue significativo para la madre que tuvo un seguimiento cercano durante el tercer trimestre debido a la simétrica pequeña para la edad gestacional (PEG) en el feto. El otro hijo de la madre también era PEG con un patrón similar y actualmente tenía 33 meses de edad, pequeño pero sano. Los antecedentes familiares fueron positivos para la hermana de la madre que tuvo un bebé muerto en el útero en el primer trimestre. Había diabetes y obesidad en la familia. La familia tenía una estatura relativamente más baja. La madre era de tamaño medio para su familia y medía 5’1 ″, y el padre era alto para su familia y medía 5’7 ″ con una estatura media de los padres del 10-25%.

El examen físico pertinente El examen al nacer mostró un bebé pequeño y delgado con la cara arrugada y un llanto lujurioso. Su peso era de 2674 gramos (5-10%), su longitud era de 47,5 cm (10-25%) y la circunferencia de su cabeza era de 33 cm (10-25%) según las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud. No había anomalías congénitas evidentes y tenía un cordón umbilical de 3 vasos. Tenía la piel más fina y cantidades más pequeñas de grasa subcutánea y musculatura. Su examen de Ballard obtuvo una puntuación de 34 (una puntuación de 35 correspondiente a un bebé de 38 semanas). Se realizó el diagnóstico de un lactante con PEG simétrico. Se consideró que esto se debía a un bebé constitucionalmente pequeño.

El curso clínico de la paciente durante las próximas horas encontró que tenía pruebas de glucosa normales cuando se monitoreaba con el protocolo de glucosa neonatal. Al momento del alta en el segundo día de vida, el lactante se alimentaba cada 1-3 horas durante unos 30 minutos. Mojaba 2-3 pañales al día y había perdido 113 gramos o una disminución del 4% con respecto a su peso al nacer. En el seguimiento del quinto día de vida, había seguido amamantando bien junto con algunos suplementos de fórmula que se le habían dado cuando la madre dormía. Había perdido otros 46 gramos y había disminuido un 6% con respecto a su peso al nacer. Su madre sintió que había bajado la leche el día anterior. En el seguimiento al día 7 de vida, el bebé había ganado 33 gramos desde la visita anterior, y el día 15 había superado su peso al nacer. Continuó siendo un bebé más pequeño que creció alrededor del 10% durante los primeros meses de vida. A la edad de 15 meses, estaba alrededor del 10-25% en peso y del 25% en altura y perímetro cefálico y estaba creciendo adecuadamente.

Discusión
El retraso del crecimiento intrauterino o el retraso del crecimiento fetal se debe a un proceso patológico que provoca una velocidad de crecimiento fetal desacelerada. Pequeño para la edad gestacional (PEG) es un bebé con parámetros de crecimiento por debajo del rango normal para la edad gestacional. Más comúnmente, PEG se define como un peso al nacer < 10% para la edad gestacional. Esto puede deberse a un proceso patológico o no patológico (por ejemplo, feto constitucionalmente pequeño). Utilizando estos estándares, recuerde que el 10% de todos los bebés tendrá un < 10% de peso, y no necesariamente tienen un problema subyacente y los bebés constitucionalmente pequeños no tienen un aumento perinatal mortalidad y morbosidad. SGA e IUGR no son sinónimos. La RCIU siempre se refiere a un proceso patológico, mientras que la PEG puede ser o no un proceso patológico, sino solo un bebé pequeño.

Los bebés PEG clásicamente parecen pequeños con piel delgada y suelta, poca grasa subcutánea y masa muscular disminuida. El cordón umbilical es delgado. La cara tiene a menudo una apariencia encogida o «arrugada». Por lo tanto, la edad gestacional al nacer se determina mejor por la evaluación neurológica que por la apariencia física.

La PEG simétrica generalmente refleja un problema fetal y generalmente ocurre en el primer trimestre con restricción general del crecimiento. El pronóstico a largo plazo no es tan bueno como el PEG asimétrico, lo que refleja un mayor riesgo de procesos patológicos subyacentes, como una anomalía genética.

Constitucionalmente, los lactantes pequeños generalmente tienen PEG simétrico.

La PEG asimétrica generalmente refleja un problema placentario y generalmente ocurre en el segundo y tercer trimestre con restricción del crecimiento que es discordante. Por lo general, la circunferencia de la cabeza se conserva, con la longitud algo afectada y el peso más afectado.

Las ecografías gestacionales más tempranas son más precisas para el reconocimiento de PEG y especialmente para la datación correcta del embarazo. Se utilizan curvas de crecimiento ecográficas especiales que utilizan la altura materna inicial y w ocho, origen étnico, género fetal y paridad. La circunferencia abdominal es la medición ecográfica más precisa para determinar PEG.

«El riesgo de recurrencia de PEG es del 29% si un embarazo anterior se vio afectado y del 44% si se vieron afectados dos embarazos anteriores.”

Punto de aprendizaje
Las causas de PEG incluyen:

• Anomalías genéticas
  • 5-20%
  • Pueden incluir: Aneuploidía, mutaciones de un solo gen, impronta genética, deleciones parciales o duplicaciones, disomía uniparental y otras variaciones que incluyen síndromes múltiples (por ejemplo, condroplasias, deficiencia de la hormona del crecimiento, síndrome de Turner, etc.).
• Infección congénita
  • 5-10%
  • El citomegalovirus y la toxoplasmosis son los más comunes
  • Herpes, VIH, influenza malaria, parvovirus, rubéola, sífilis, varicela, zika son otras infecciones comunes
• Problemas estructurales
  • A menudo se ven junto con anomalías genéticas
  • Anomalías cardíacas
  • Anomalías renales
• Anomalías placentarias
  • Mosasiacismo placentario confinado
  • Factores de crecimiento placentario
• Factores maternos
  • Altura, peso, edad, paridad, origen étnico
  • Enfermedad materna que incluye hipertensión, preeclampsia
  • Enfermedad materna crónica: enfermedad inflamatoria intestinal, epilepsia
  • Estilo de vida: tabaquismo, consumo de alcohol o drogas, obesidad
  • Estresores sociales
  • Embarazo múltiple
  • Fechas incorrectas del embarazo

Las complicaciones de SGA incluyen:

• Recién nacido
  • Asfixia
  • Hipoglucemia
  • Deterioro de la función inmunológica
  • Policitemia e hiperviscosidad
  • Deterioro de la termorregulación
  • Mortalidad
  • Complicaciones de enfermedades subyacentes, como enfermedades genéticas, estructurales o infecciosas
• A largo plazo
  • Problemas de crecimiento, especialmente en peso y altura (aunque muchos bebés mejorarán)
  • Problemas del neurodesarrollo
  • Enfermedad de adultos, incluido un mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad renal crónica

Preguntas para discusión adicional
1. ¿Cuáles son los tratamientos comunes que se administran o controlan en los recién nacidos PEG?
2. ¿Qué se podría incluir en una evaluación de SGA?
3. ¿Cuáles son las causas comunes de los bebés grandes para la edad gestacional (LGA)?

Casos relacionados

Enfermedad: Bebé pequeño para la edad gestacional | Peso al nacer

Síntoma / Presentación: Problemas de crecimiento

Especialidad: Neonatología

Edad: Recién nacido | Feto y madre

Para obtener más información
Para ver artículos de revisión pediátrica sobre este tema del año pasado, consulte PubMed.

Puede encontrar información sobre la medicina basada en la evidencia sobre este tema en SearchingPediatrics.com y en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas.
Puede encontrar información sobre recetas para pacientes en MedlinePlus para este tema: Peso al nacer

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Para ver videos relacionados con este tema, consulte Vídeos de YouTube.

Vrachnis N, Botsis D, Iliodromiti Z. El feto que es pequeño para la edad gestacional. Ann N Y Acad Sci. Diciembre de 2006; 1092: 304-9.

Finken MJJ, van der Steen M, Smeets CCJ, Walenkamp MJE, de Bruin C, Hokken-Koelega ACS, Wit JM. Niños nacidos pequeños para la edad gestacional: diagnóstico diferencial, evaluación genético-molecular e implicaciones. Endocr Rev.2018 4 de julio.

Mandy GT, Lactantes con restricción del crecimiento fetal (intrauterino). A hoy. (revisado el 29/6/18, citado el 2/10/18).

Autora
Donna M. D’Alessandro, MD
Profesora de Pediatría, Universidad de Iowa