Impulsado por los rumores de Medicare y aseguradoras privadas sobre posibles cambios en los pagos, Gundersen decidió precisar los números. Durante una revisión de 18 meses, un experto en eficiencia siguió a los médicos y enfermeras para registrar cada minuto de actividad y anotar los instrumentos, recursos y medicamentos utilizados. El hospital contó el tiempo que las enfermeras dedicaron a dar vueltas alrededor de los carros de videograbadoras, la falta de coincidencia de las camas posoperatorias disponibles, el cemento óseo innecesariamente costoso y los retrasos en el envío de fisioterapeutas para que los pacientes se movieran.

¿El costo real? $ 10,550 como máximo, incluidos los médicos. El precio de lista era cinco veces esa cantidad.

Las fuerzas competitivas están fuera de control en la atención médica. Los hospitales a menudo ignoran sus costos reales. En cambio, a menudo aumentan los precios para alcanzar los objetivos de ganancias. Los pacientes, especialmente los que tienen seguro, a menudo no conocen el precio de un procedimiento y rara vez comparan precios.

Esta dinámica es una fuerza impulsora de la explosión del gasto sanitario en EE. UU., que pronto alcanzará cerca del 20% del PIB . Los estadounidenses gastan más per cápita en atención médica que cualquier otra nación desarrollada, aunque no están comprando más atención médica en general. El aumento de los precios de los hospitales ha superado la inflación en toda la economía durante décadas. «Cuando el precio no está estrechamente relacionado con el costo, es una señal de que el mercado no es competitivo», dijo el economista de Harvard Leemore Dafny.

Los hospitales pueden protegerse de la competencia que obliga a otras industrias a reducir gastos y recortar precios. Los precios de lista de los hospitales son un punto de partida para las negociaciones con las compañías de seguros sobre lo que realmente pagarán, y esos acuerdos son confidenciales. La consolidación ha dado a los hospitales un mayor poder de fijación de precios en muchos mercados, según los investigadores de economía de la salud.

«Ser rentable no era un imperativo en ese tipo de dinámica de mercado ”, dijo Derek Haas, director ejecutivo de Avant-garde Health, un analista de costos de atención médica y calidad ytics que trabajó con Gundersen.

En la cirugía de reemplazo de rodilla, los hospitales de mayor costo gastaron casi el doble de la cantidad que gastaron los hospitales de menor costo, a pesar de una calidad en gran parte similar y pacientes aproximadamente comparables , mostró una investigación del Sr. Haas y el profesor Robert Kaplan de la Escuela de Negocios de Harvard.

«Es un procedimiento estándar» que no varía mucho de un hospital a otro, y tampoco sus costos, dijo Kaplan. . «Quite la rodilla vieja y coloque una nueva articulación».

Para los consumidores, los precios pagados por la cirugía en algunos hospitales de EE. UU. eran más del doble que en otros , según un análisis de 88 millones de asegurados privados que se publicará en el Quarterly Journal of Economics.

Antes de 2016, Gundersen Lutheran Medical Center, uno de los seis hospitales del sistema Gundersen, carecía incluso de un costo estimado para la cirugía de reemplazo de rodilla, que realiza un promedio de más de 400 veces al año. El hospital fijó su precio durante mucho tiempo, con la ayuda de consultores, para estar a la par con otros hospitales y mantener el margen del departamento de ortopedia. Las aproximaciones de costos, como las que usa Medicare para valorar el tiempo de un médico, son un punto de partida para muchos hospitales.

El proyecto para concretar un costo fue iniciado en 2013 por Lisa Wied, quien luego supervisó la ortopedia de Gundersen Departamento. Había tropezado con una iniciativa en Internet del Institute for Healthcare Improvement, una organización sin fines de lucro de calidad de la salud con sede en Boston, para investigar los costos de reemplazo de articulaciones en hospitales. «Se dio en el clavo», dijo la Sra. Wied, quien anteriormente trabajó en la fabricación, una industria que rastrea más escrupulosamente sus costos.

La Sra.Wied envió una enfermera y un experto en eficiencia con cronómetros para seguir a los pacientes hasta las salas de examen y quirófanos. Se mezclaron con técnicos, médicos y fisioterapeutas, midiendo el tiempo invertido y los suministros utilizados. La mano de obra es el gasto más grande para los hospitales, y la contabilidad minuto a minuto le dio al hospital una visión precisa.

En promedio, una asistente de enfermería certificada necesitó 10 minutos para recolectar artículos personales como anteojos o dentaduras postizas de los pacientes antes de la cirugía. Un técnico tardó otros 20 minutos en insertar una vía intravenosa en los pacientes que esperaban la operación. El tiempo que pasó en el quirófano de Gundersen, los minutos más costosos de la visita al hospital de un paciente, fue de 95 a 105 minutos en promedio.

Las mayores revelaciones se produjeron después de que los pacientes se marcharan cirugía. Kendra Reynolds, directora ortopédica de pacientes hospitalizados de Gundersen, y la enfermera Beth Krage vieron un mapa inicial de resultados, salpicado de nubes de tormenta para indicar dónde el análisis identificó problemas potenciales. «Parecía una tormenta eléctrica», dijo la Sra. Krage, enfermera clínica líder de Gundersen.

En los días ajetreados, el hospital no tenía camas disponibles para pacientes con reemplazo de rodilla después de la cirugía. Pacientes sin ningún lugar adonde ir permanecieron en unidades posquirúrgicas temporales durante 24 horas, lo que prolongó su recuperación. El retraso creó confusión entre los fisioterapeutas, que esperaron para iniciar la recuperación hasta que los pacientes fueron transferidos a la unidad de ortopedia del hospital.

Mientras tanto, los médicos no ‘ t siempre ordene que la fisioterapia comience rápidamente, incluso cuando los pacientes fueron transferidos rápidamente a la unidad ortopédica.

Las investigaciones muestran que los pacientes comienzan a moverse poco después de la cirugía , a menudo el mismo día de la operación, tienen hospitalizaciones más cortas, menos dolor y más fuerza y movilidad que los pacientes que esperan.

Los diferentes cirujanos también variaron en otros procedimientos, por razones que no siempre fueron claros. Uno constantemente insertaba un drenaje en los pacientes para prevenir hematomas o sangre que se acumula debajo de la piel. Otros cirujanos no lo hicieron. El drenaje se sumó a los costos, requirió tiempo para eliminarlo y aumentó el riesgo de infección.

Las enfermeras dedicaron mucho tiempo a preparar a los pacientes para irse a casa, llevando televisores y videograbadoras a la cabecera de los pacientes para reproducir videos educativos, antes de entrenar a los pacientes. uno sobre qué esperar a continuación. Llevaba mucho tiempo y se podía hacer de manera más eficaz en una clase grupal en una clínica antes de la cirugía.

«No sabíamos que era un problema hasta que se plasmó en el papel», dijo la Sra. Krage .

El personal que se enfrentó a las demandas de las operaciones diarias no tuvo la oportunidad previa de abordar esos problemas, dijo la Sra. Reynolds. «Solo estábamos tratando de mantener la cabeza fuera del agua».

Armados con la nueva información, Gundersen pudo identificar el desperdicio y se propuso reducir las ineficiencias y los costos. Los cambios en el proceso significan que la cirugía de rodilla ahora le cuesta al hospital un promedio de $ 8,700 como máximo, un ahorro del 18%.

El nuevo proceso se exhibió un día de junio de este año. El cirujano ortopédico de Gundersen Mark Topolski y su equipo se prepararon para un reemplazo de rodilla en el paciente Walter Spolum, un herrero ferroviario jubilado de 75 años de Tomah, Wis.

El Sr. Los brazos y la rodilla sana de Spolum se sujetaron suavemente a la mesa de operaciones con un acolchado protector, con la ayuda del técnico perioperatorio Billy Ortiz.

Antes de la investigación de costos, el equipo quirúrgico era responsable de colocar al paciente para la cirugía, pero el análisis de Gundersen mostró que eso los distrajo y los retrasó mientras preparaban el quirófano. Traer al Sr. Ortiz ayudó a reducir el tiempo en el quirófano de 5 a 10 minutos, reduciendo el costo.

El Dr. Topolski avanza rápidamente a través de cada paso del procedimiento, que realiza de forma rutinaria con el mismo personal. Después de una limpia incisión, trabaja con un asistente quirúrgico y una enfermera especializada para despejar el tejido dañado de la rodilla del paciente, rasurando el hueso donde unirán el nuevo.

Para asegurar la articulación artificial al hueso, el Dr. Topolski pide a un técnico que prepare un adhesivo fuerte conocido como cemento óseo. En una mesa cercana, un técnico bate la mezcla a mano y luego ensambla lo que parece una pistola de calafateo cargada con cemento, que le entrega al cirujano.

El análisis de Gundersen encontró que el hospital había estado utilizando exclusivamente cemento de marca, premezclado con antibióticos. El hospital recortó sus costos de cemento en un 57% al cambiar a un genérico, que según las investigaciones se puede usar en la mayoría de los casos con los mismos resultados. El personal puede mezclar a mano antibióticos en cemento genérico cuando sea necesario.

No está claro cómo el departamento de ortopedia llegó a usar el cemento de marca, dijo el personal del hospital. El Dr. Topolski, en una entrevista antes de la cirugía, dijo que estaba perplejo cuando el análisis lo descubrió.

«Cuando estás en el quirófano, solo quieres tu cemento cuando quieres tu cemento», dijo. Usó genéricos como cirujano militar sin «ningún problema», dijo. «¿Por qué estamos pagando tanto?»

Después de la cirugía, la enfermera quirúrgica Emily McGrath visitó al Sr. Spolum en la unidad ortopédica. Gundersen creó el trabajo de la Sra. McGrath para evitar los retrasos en el tratamiento descubiertos durante la revisión. interviene «donde sea que me necesiten», dijo.

Ella probó la movilidad del Sr. Spolum, lo instó a comer y le enseñó a usar un dispositivo para medir la fuerza pulmonar. Ese mismo día, apareció un fisioterapeuta para ayudarlo a dar su primera caminata posoperatoria.

El Sr. Spolum, que había arrojado fardos de heno en su granja de pasatiempos con sus nietos la semana antes de la cirugía, regresó a casa al día siguiente. Su estadía en el hospital fue un día completo más corta que su última visita a Gundersen en agosto de 2016, cuando el mismo cirujano reemplazó su otra rodilla, dijo Sherrie Spolum, su esposa.

«Eso estuvo bien para él. , quería llegar a casa «, dijo.

Desde la investigación de la cirugía de rodilla, Gundersen ha analizado el costo de sus servicios de laboratorio, que otros hospitales utilizan bajo contrato. Gundersen redujo esos costos y bajó los precios, aferrarse a los negocios contra las cadenas nacionales de laboratorios invasores, dijo la Sra. Wied, quien ahora es vicepresidenta de operaciones del Sistema de Salud Gundersen.

Cuanto más Gundersen se exija de sus costos, más ganancias potenciales obtendrá. Debido a que Gundersen y la mayoría de los hospitales de EE. UU. Son corporaciones benéficas, las ganancias no van a los accionistas. Los ingresos, en cambio, se invierten en nuevos equipos, construcciones o adquisiciones, y se utilizan para subsidiar la atención médica que pierde dinero.

Un grupo de empleadores en Madison, Wis., Presentó Gundersen con otra opción: reducir los precios que cobra a los pacientes.

Mientras Gundersen concluía sus evaluaciones de costos, el grupo conocido como la Alianza se acercó a él con un ultimátum. Los hospitales en otras partes de Wisconsin con resultados de buena calidad habían reducido los precios de reemplazo de rodilla en más de un 20% en promedio para ganar su negocio, dijo el grupo de empleadores. Gundersen podía hacer lo mismo o arriesgarse a perder pacientes.

La Alianza ingresó a La Crosse solo el año anterior, pero su presencia estaba creciendo. El grupo de empleadores representa a 5.600 personas en La Crosse y 88.000 personas en tres estados.

«Tenían un número en el que estaban enfocados», dijo Susan Rochholz, directora de atención administrada del sistema de salud de Gundersen. «Teníamos que decidir si podíamos vivir con eso».

Los ejecutivos del hospital creían que seguirían demandas similares de otros pagadores. Una oferta para el negocio de la Alianza sería una prueba.

Los ejecutivos sopesaron un recorte de precios al considerar los nuevos ahorros de una mayor eficiencia y tener en cuenta los costos generales, incluidos los recursos humanos, el mantenimiento y los servicios públicos, mientras mantienen un ojo en los márgenes de ganancia.

Al final, Gundersen redujo su precio para los empleadores de la Alianza. El hospital se negó a revelar el precio negociado, pero dijo que aún gana dinero con los procedimientos que realiza para los miembros de Alliance. La Alianza también se negó a revelar detalles. El precio de lista de Gundersen para la cirugía de rodilla, sin incluir al cirujano y al anestesiólogo, en 2017 cayó un 7%, lo que atribuyó a estancias hospitalarias más cortas.

«No creo que diríamos que estamos cobrando de más, ”Dijo el Dr. Scott Rathgaber, director ejecutivo de Gundersen Health System, sobre el precio anterior pagado por los pacientes.“ Éramos ineficientes. No lo sabíamos ”.

En Wieser Brothers, un contratista general cercano en La Crescent, Minnesota, que es parte de Alliance, el acuerdo con Gundersen reducirá el precio de la cirugía de rodilla para su empleados. Espera que el descuento sea superior al 30% del precio de lista.

Los ejecutivos de la compañía, que tiene casi 200 personas inscritas en su plan de seguro médico, describieron el recorte de precios como bienvenido pero desconcertante.

El cofundador Jeff Wieser dijo que la compañía rastrea sus propios costos en detalles minuciosos, hasta el gasto de extintores de incendios, accesorios de inodoro y teléfonos temporales que necesitaría para competir por trabajos como uno reciente para remodelar una escuela secundaria de Minnesota. Wieser usa software para rastrear el trabajo; solicita ofertas competitivas de subcontratistas; y detalla los suministros.

«No hay razón para que no puedan administrar un negocio como nosotros», dijo el Sr. Wieser.

—Tom McGinty contribuyó a este artículo.

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