Trevor Langford analiza en profundidad la lesión del ligamento colateral cubital (UCL). Además de discutir los mecanismos típicos de las lesiones, también explora las opciones de examen, evaluación y tratamiento para los médicos que buscan una comprensión más profunda de esta lesión.

Las lesiones que afectan el codo medial son comunes en los deportes de lanzamiento por encima de la cabeza, como los lanzadores de béisbol y los lanzadores de jabalina (1). El ligamento colateral cubital (UCL) es el estabilizador principal de la articulación del codo medial y, si se presenta una lesión, puede convertirse en una lesión potencialmente mortal en un deporte de lanzamiento. El tratamiento puede ser conservador, pero en algunas situaciones está indicada la cirugía reconstructiva.

Antecedentes

Los pacientes que presentan una lesión en el UCL son típicamente adolescentes o adultos jóvenes, probablemente debido a la actividades en las que participan durante este rango de edad y las fuerzas predisponentes a esta estructura que se encuentran. Investigadores de la Universidad de Florida, EE. UU. Estudiaron la edad y la gravedad de las lesiones en 136 atletas jóvenes de edades comprendidas entre los 11 y los 22 años (1). De estos pacientes, 101 eran lanzadores de béisbol, 12 jugaron sóftbol, ocho fútbol americano, cinco lanzadores de jabalina y el resto jugaron ultimate Frisbee, voleibol, gimnasia y artes marciales mixtas. La edad media en el momento de la lesión fue de 16,7 años. Los autores encontraron que cuanto más joven era el paciente, era más probable que fuera tratado de forma conservadora en función de un menor grado de lesión (según los datos que se ilustran en la tabla 1).

Tabla 1: Lesión de UCL y edad

Edad en años, indicando lesiones de menor nivel en atletas más jóvenes, con lesiones más graves en grupos de mayor edad. Datos extraídos de Zaremski y colegas (1).

La frecuencia de lesiones por UCL es cada vez más pronunciada en la práctica clínica. Durante un período de 16 años desde 2000-2016 se presentaron 136 pacientes. De estos, cinco lesiones se presentaron entre 2000-2003, nueve entre 2004-2007, 50 entre 2008-2012 y 72 entre 2013-2016 (1). Los autores sugirieron que el aumento de la frecuencia de lesiones podría estar relacionado con que los médicos tengan una mayor conciencia de las lesiones relacionadas con el UCL y que los esguinces menores se diagnostiquen con mayor precisión como una distensión del UCL. Sin embargo, también es posible que debido a las técnicas de fuerza y acondicionamiento, los atletas ahora estén lanzando más lejos, lo que resulta en un aumento de las fuerzas en valgo.

Dado que las tensiones de grado inferior tienden a experimentarse a una edad mucho más joven, es concebible para sugerir que a medida que los atletas envejecen, pueden experimentar tensiones más severas en el UCL. Zaremski y sus colegas afirmaron que los atletas mayores más maduros pueden generar más fuerza durante la fase de aceleración, con hasta 50 Nm.

Han creado un debate sobre si es el aumento de fuerza lo que aplica el atletas mayores, o si es el aumento del volumen de lanzamientos que tiene lugar a esta edad, lo que resulta en un aumento de la carga total. Es plausible afirmar que ambos factores pueden ser responsables del aumento de la gravedad de la lesión por UCL. Además, si un paciente ha sido un jugador de béisbol durante mucho tiempo y sufrió una lesión de menor grado no diagnosticada en una etapa anterior de su vida, esto puede resultar en una lesión más grave más adelante en la vida adulta.

Anatomía y biomecánica

El UCL es un estabilizador estático de la articulación medial del codo junto a la cápsula articular, mientras que el codo tiene estabilizadores dinámicos como el grupo de músculos flexores pronadores (ver figura 1) (2). Todas estas estructuras ayudan a prevenir la inestabilidad en valgo en el codo. Los estudios en cadáveres han demostrado que el UCL puede aumentar de tamaño a través de la carga, con un grosor medio de 6,2 mm en el brazo lanzador en comparación con 4,8 mm en el brazo que no lanza (2).

El haz anterior es la estructura más comúnmente lesionada siendo las fibras anteriores el principal factor restrictivo contra las fuerzas en valgo entre 30-90 grados de flexión del codo (2). Por el contrario, la banda posterior del haz anterior estabiliza la estructura en forma de abanico contra las fuerzas en valgo de 90 a 120 grados de flexión del codo. La longitud del haz anterior del UCL varía de 4,7 cm a 5,4 cm (2) El ligamento transverso no ofrece resistencia a las fuerzas en valgo ya que no cruza la articulación del codo.Las fibras anterior y posterior se originan en el epicóndilo medial del húmero y se unen en la muesca semilunar del cúbito (2).

Figura 1: Ligamento colateral cubital del codo derecho

Durante las acciones de lanzamiento por encima de la cabeza, el UCL está bajo la mayor tensión, recibiendo el 50% de la fuerza en valgo (2). Una contracción excéntrica del complejo flexor pronador ayuda a absorber las fuerzas restantes. Durante un lanzamiento de béisbol, la integridad del UCL se ve más comprometida al final de la fase de amartillado cuando se aplica la aceleración para impulsar la mano hacia adelante para soltar el objeto (ver figura 2). Al final de la fase de amartillado, el codo a menudo se encuentra en 90-100 grados de flexión del codo y, por lo tanto, la banda posterior del haz anterior está bajo la mayor carga. Erikson (2) y sus colegas afirmaron que la carga de falla del UCL casi se repite en cada lanzamiento, lo que indica que se pueden producir lesiones si las técnicas son incorrectas. Es fundamental que el médico aprecie las fuerzas que soporta el codo en varios deportes. También vale la pena monitorear las cargas de entrenamiento, ya que esto también puede ser un factor de por qué se presenta la lesión.

Figura 2: Una ilustración de las fuerzas en la articulación medial del codo en un lanzador de béisbol

Examen y evaluación

Es importante averiguar el momento en el que comenzó el dolor y si ocurrió durante la aceleración. fase (que está en el 85% de los casos) o en la fase de seguimiento (como en el 25% de los casos) (2). El paciente puede quejarse de síntomas del nervio cubital, ya que el nervio cubital pasa muy cerca del UCL. Un paciente con una lesión de UCL puede tener una contractura en flexión y dolor en la extensión terminal. Hay algunas pruebas especiales que prueban la integridad del UCL y se muestran en la figura 3 (2).

Figura 3: Prueba de esfuerzo en valgo en bipedestación y acostado

La prueba de esfuerzo en valgo se puede realizar de pie o acostado – ver figura 3 a) yb) – con el codo flexionado a 20-30 grados de flexión del codo. Esto prueba la banda anterior del haz anterior. La flexión del codo (similar a la de la articulación de la rodilla) reduce la restricción ósea de la propia articulación. En el punto de aplicación de la presión, el terapeuta palpa a lo largo del curso del UCL. El dolor o la laxitud indica daño al ligamento.

La prueba de «maniobra de ordeño» carga la banda posterior del haz anterior (ver figura 4). El brazo se coloca en extensión del hombro, con rotación externa, supinación del antebrazo y el codo flexionado a 90 grados de flexión del codo. El terapeuta se para detrás del paciente y tira de su pulgar mientras estabiliza el hombro con la otra mano. Esto crea una tensión en valgo en el codo y carga en el UCL, con dolor y aprensión que indican lesión.

Figura 4: ‘Maniobra de ordeño’

Ejecute la prueba de esfuerzo en valgo móvil con el hombro en abducción de 75 grados (ver figura 5). El codo del sujeto se flexiona al máximo y el hombro se gira externamente mientras se aplica una fuerza en valgo. Mantiene los valores de estrés mientras se extiende rápidamente el codo a 30 grados de flexión.

Un test positivo produce el dolor que se siente durante la acción de lanzamiento entre 70-120 grados de flexión del codo. Esta prueba replica la fase tardía de amartillado y aceleración experimentada durante una acción de lanzamiento, y se informa que tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 75%. La sensibilidad de una prueba se puede explicar como la proporción de personas que dan positivo en una prueba entre las que realmente la padecen. Por el contrario, la especificidad puede definirse como la cantidad a la que una prueba de diagnóstico es específica para una afección en particular.

Figura 5: Prueba de esfuerzo en valgo móvil

Clasificación de la lesión

Joyner y sus colegas han descrito un sistema de clasificación de cuatro puntos para clasificar el estado de la lesión (3 ). Es importante que el dolor se informe de acuerdo con el sitio de la lesión para que se confirme el diagnóstico de UCL.

Tratamiento y rehabilitación

Zaremski evaluó el número total de distensiones, desgarros parciales, rupturas y re-ruptura en 136 pacientes con una lesión de UCL (ver figura 6).De los 136 pacientes, 53 fueron tratados con cirugía y 83 fueron tratados de forma conservadora. Cuanto mayor era el grado de lesión, más probabilidades había de que se sometieran a una cirugía.

El protocolo utilizado para los pacientes que no se sometieron a cirugía en esta investigación incluía un período de acción sin lanzamiento hasta que el paciente no presentaba síntomas. Durante este tiempo, no hubo tensión en valgo en el codo. Las actividades de lanzamiento se reanudaron después de seis semanas y continuaron durante un período adicional de seis semanas. Después de un período de tres meses, si los síntomas persistían, se consideró justificada la derivación para cirugía. Sin embargo, este estudio de investigación no informó sobre el éxito del tratamiento conservador y si los pacientes debían someterse a una cirugía en una fecha posterior, o si los pacientes que se sometieron a la cirugía pudieron volver a los niveles de participación deportiva previos a la lesión.

Figura 6: Manejo quirúrgico versus no quirúrgico de la lesión por UCL (1)

Otro estudio de investigación encontraron que el 100% de los pacientes (18 en total) con lesión de UCL pudieron volver a los niveles previos a la lesión después de haber completado un protocolo de rehabilitación no operatoria (4). En este estudio, la pérdida promedio reportada de tiempo de juego fue de solo 0.64 juegos; por lo tanto, esta investigación es muy débil porque sugiere que los 18 pacientes sufrieron esguinces de grado muy bajo del UCL.

Investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana investigaron el número de pacientes con lesión del UCL que pudieron regresar a su deporte (5). Treinta y un pacientes con una lesión de UCL participaron en el estudio y siguieron un protocolo de tratamiento que consistió en dos fases durante un mínimo de tres meses (ver cuadro). Los resultados indicaron que 13 pacientes pudieron volver a su deporte después de un mínimo de tres meses, con un promedio de 24,5 semanas después del diagnóstico inicial (con un rango de 13 a 52 semanas). De los 31 pacientes, 16 tenían lesiones agudas y siete de ellos pudieron volver al deporte sin dolor. El volumen de investigación no quirúrgica sobre las lesiones por UCL es limitado y es un área que merece una mayor investigación.

Cuadro: Protocolo de dos fases después de una lesión por UCL (5)

Hay una serie de parámetros involucrados en determinar si un paciente es apropiado para cirugía reconstructiva UCL. Estos incluyen la ubicación de la tensión UCL, la gravedad de la lesión y el momento de la lesión (dentro o fuera de la temporada) (1). Además, también se debe evaluar la edad del paciente y la capacidad del paciente para continuar participando en el deporte de lanzamiento.

Resumen

El UCL se lesiona con frecuencia en adolescentes y jóvenes adultos involucrados en deportes de lanzamiento por encima de la cabeza. El tratamiento suele ser conservador inicialmente, pero en ciertos casos puede requerir una intervención quirúrgica. La mayor parte de la investigación proviene del béisbol, pero gran parte de la literatura es transferible a otros deportes como la jabalina, el ultimate frisbee y otras actividades de lanzamiento. Sin embargo, se requiere más investigación para evaluar los protocolos no operativos.

Puntos clave

• Asegúrese de que las acciones de lanzamiento se realicen con la técnica correcta y que el movimiento se ensaye repetidamente permitiendo que desarrollo del ligamento colateral cubital.
• Según la investigación actual en pacientes no quirúrgicos, debe transcurrir un período de tres meses antes de que se reanuden las actividades de lanzamiento.