Tratamiento exitoso de la psoriasis de manos y pies con infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Departamento de Dermatología, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italia. [email protected]

Resumen

La psoriasis de manos y pies es una enfermedad discapacitante asociada con importantes problemas de calidad de vida. Se caracteriza por hiperqueratosis y / o desarrollo de brotes recurrentes de pústulas estériles con eritema asociado, fisuras y descamación localizados simétricamente en palma y plantas. Las terapias convencionales sistémicas incluyen retinoides, psoraleno-UVA (PUVA), metotrexato y ciclosporina. Hasta ahora, solo pruebas limitadas apoyan el uso de bloqueadores del TNF-alfa. Debido a que hay informes de inducción paradójica de psoriasis pustulosa después del uso o retiro de infliximab, así como otros inhibidores del TNF, se ha advertido el uso de estos agentes en la psoriasis palmoplantar. Los autores describen las características clínicas y la evolución de 4 pacientes adultos con psoriasis palmoplantar grave que fueron tratados con éxito con infliximab. Los datos de los pacientes están disponibles durante un mínimo de 10 meses y hasta 16. Uno de ellos con infección concomitante por VHC no mostró aumento de la replicación viral o progresión de la enfermedad hepática durante un seguimiento de 10 meses; posteriormente se interrumpió el tratamiento con infliximab debido a una urticaria relacionada con la perfusión. Todos los demás pacientes mostraron una buena respuesta clínica (≥PPPASI 50) y todavía estaban recibiendo este régimen en la última observación. Este informe proporciona evidencia preliminar para respaldar un uso cauteloso de infliximab en pacientes con psoriasis palmoplantar.

Introducción

La psoriasis de manos y pies (HFP) es una condición incapacitante que puede aparecer en forma de placa hiperqueratósica, pustulosa o en combinación. La psoriasis pustulosa palmoplantar (PPP) puede ser una entidad distinta en epidemiología y fisiopatología porque hay una falta de asociación con el locus del gen PSOR1. Además, comúnmente afecta a pacientes que carecen de psoriasis en otras partes del cuerpo. Sin embargo, la variante hiperqueratósica es con frecuencia parte del espectro general de la psoriasis vulgar y se asocia con placas clásicas en otras partes del cuerpo en muchos casos. La gravedad de la enfermedad palmoplantar se produce independientemente del grado de afectación de la superficie corporal. Aunque las palmas y las plantas de los pies representan sólo el 4 por ciento de la superficie corporal total, una morbilidad significativa puede tener un efecto debilitante en las funciones diarias del paciente. La movilidad reducida, el dolor, la discapacidad, el prurito y la vergüenza son quejas frecuentes. La psoriasis de manos y pies suele representar una forma de psoriasis difícil de tratar. El tratamiento tópico con fármacos antipsoriásicos clásicos a menudo produce resultados insatisfactorios, en parte porque la capa córnea engrosada de la epidermis palmar y plantar conduce a una biodisponibilidad reducida de los fármacos. Las opciones de tratamiento sistémico incluyen retinoides sistémicos, psoraleno-UVA (PUVA) y una combinación de ambos, pero a menudo no dan resultados convincentes. Se utilizan metotrexato o ciclosporina, pero a menudo también muestran una ganancia terapéutica insatisfactoria. Entre los productos biológicos, se encontró que el efalizumab era efectivo para tratar la HFP en series de casos pequeñas, informes de casos únicos y en un estudio de fase IV, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 12 semanas, pero solo de manera modesta. No fue más eficaz que en otras áreas. Sin embargo, este fármaco ya no está disponible tras la decisión de la Agencia Europea de Medicamentos de recomendar la suspensión de la autorización de comercialización seguida de la retirada espontánea en los mercados estadounidenses debido al riesgo potencial para los pacientes de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Entre los inhibidores de TNF-alfa, los estudios aleatorizados y los informes de casos sugieren que etanercept puede tener éxito en la PPP.

Se ha demostrado que el infliximab es eficaz en casos de psoriasis pustulosa grave tipo von-Zumbusch mediante la regulación a la baja de quimiocinas que promueven la enfermedad, como IL-8, Gro-alfa, MCP-1. Se informaron resultados positivos similares en PPP recalcitrantes localizados.

Aquí presentamos cuatro estudios de caso en los que los pacientes con HFP recalcitrante mostraron resultados alentadores con infliximab.

Informes de casos

Los cuatro pacientes incluidos en este series de casos pequeñas fueron todos pacientes con HFP tratados con infliximab. Las principales características de nuestros cuatro pacientes con HFP se resumen en la tabla 1. En todos los casos el examen físico mostró hiperqueratosis con fisuras en al menos el 50 por ciento de una única superficie palmar o plantar afectada, lo que limita significativamente sus actividades diarias. En un caso hubo pústulas recurrentes adicionales. En todos los casos hubo afectación corporal adicional. Ningún paciente padecía artritis psoriásica.Las pruebas bacteriológicas y micológicas de las lesiones cutáneas fueron negativas en todos los casos. Todos los pacientes no respondieron a diferentes preparaciones tópicas, ultravioleta-B y fototerapia PUVA. La acitretina produjo una mejoría moderada y transitoria solo en el paciente 3, seguida de una recaída. La acitretina nunca se había considerado para la paciente 1 porque era una mujer en edad fértil. Después de la terapia con metotrexato 15 mg / semana, los pacientes 3 y 4 experimentaron solo un control parcial de su enfermedad. El metotrexato nunca se había considerado debido a una hepatopatía alcohólica moderada en el paciente 1 y una infección crónica por VHC concurrente en el paciente 2. En todos los casos, la ciclosporina produjo una mejoría significativa, pero las lesiones cutáneas se deterioraron durante los meses siguientes de tratamiento. Por las evidentes dificultades terapéuticas (falta de eficacia, intolerancia o contraindicación con las terapias sistémicas convencionales) se consideró a los pacientes de «Alta Necesidad» de terapia biológica con antagonistas del TNF-alfa.

Figura 1	Figura 2
Figura 1. Paciente 1, aspecto clínico de las manos antes del inicio de tratamiento Figura 2. Paciente 1, manos después de 12 meses de tratamiento con infliximab en monoterapia

Figura 3	Figura 4
Figura 3. Paciente 1, eritema severo y descamación de los pies antes del tratamiento Figura 4. Paciente 1, curación de la psoriasis del pie después del tratamiento con infliximab

Antes de iniciar el tratamiento, se realizaron pruebas de laboratorio completas y adicionales, incluyendo radiografías de tórax, hemograma completo, creatinina, transaminasas, colesterol, triglicéridos, anticuerpos antinucleares y análisis de orina. No se encontraron alteraciones significativas. La gravedad de la psoriasis se evaluó mediante el índice de gravedad y área de psoriasis pustulosa palmoplantar (PPPASI). La respuesta terapéutica se evaluó mediante una mejora del 75 por ciento en PPPPASI (PPPASI 75). Se inició el tratamiento (a las semanas 0, 2 y 6) con infliximab a una dosis de 5 mg / kg y luego se mantuvo cada 8 semanas. El aspecto clínico de las manos y los pies del paciente 1 antes del inicio de la monoterapia con infliximab y después de 12 meses de tratamiento se muestra en las Figuras 1 a 4. Los análisis de sangre se repitieron después de las primeras 4 semanas y cada 8 semanas a partir de entonces. Ya se obtuvo una mejora considerable de sus lesiones cutáneas dentro de las 8 semanas posteriores a la primera infusión de infliximab en todos los casos. En la semana 16, 1 de cada 4 pacientes había logrado una reducción del 100 por ciento en su puntuación PPPASI, 2 pacientes habían alcanzado PPASI 75 y 1 paciente PPPASI 50. En el caso 2, el tratamiento con infliximab se interrumpió debido a una reacción relacionada con la infusión caracterizada por urticaria después de 46 semanas de tratamiento; en este punto, también se documentó un aumento de la puntuación PPPASI y una recaída de HFP en este paciente.

Discusión

A pesar de la gama completa de enfoques terapéuticos, el tratamiento de un paciente con HFP puede ser un desafío. Las terapias sistémicas a veces muestran una eficacia inicial solo en una cierta proporción de pacientes, mientras que otros pacientes son resistentes a cualquier tipo de terapia.

TNF-alfa es una citocina involucrada en la regulación del reclutamiento de leucocitos a sitios de inflamación en evolución o en curso. Induce la expresión y secreción de múltiples quimiocinas que guían a los leucocitos a sitios de inflamación evolutiva. Se ha planteado la hipótesis de un papel clave del TNF-alfa en la patogenia de la psoriasis pustulosa. Las biopsias de piel obtenidas de lesiones psoriásicas pustulosas (tipo von Zumbusch) después de la administración de infliximab mostraron una regulación a la baja inmediata y efectiva de la quimiocina interleucina (IL) -8 que atrae neutrófilos y el oncogén (Gro) relacionado con el crecimiento, así como la proteína quimioatrayente de monocitos. (MCP) -1. A nivel histológico, 5 días después de la primera infusión de infliximab no se observó formación adicional de micropústulas y un infiltrado inflamatorio fuertemente reducido. Sin embargo, infliximab causó solo una mejoría transitoria cuando se aplicó como monoterapia o en combinación con metotrexato en algunos pacientes afectados por PPP reportados en la literatura que respondieron posteriormente al efalizumab. Además, se ha descrito el desarrollo de una inducción paradójica de psoriasis pustulosa tras el uso o la retirada de infliximab u otros inhibidores de TNF-alfa. Por tanto, se ha advertido el uso de estos agentes en PPP.

Este estudio retrospectivo muestra evidencia preliminar para apoyar un uso prudente de infliximab en pacientes con psoriasis HFP refractaria.Debido a que 3 de nuestros 4 pacientes mostraron un subtipo hiperqueratósico de HFP y solo 1 paciente mostró una forma combinada hiperqueratósica / pustulosa, no podemos excluir que la forma hiperqueratótica pueda responder más al infliximab que la forma pustulosa. De hecho, el último tipo, como entidad genética distinta, podría mostrar una respuesta diferente a la terapia. Por tanto, la evaluación de la morfología de la lesión psoriásica en manos y pies podría ser importante, como sugirieron Farley et al. , porque diferentes subtipos de psoriasis podrían influir en las respuestas a diferentes modalidades de tratamiento. Debido a que la duración del tratamiento en nuestra pequeña serie de casos fue de 10 a 16 meses, no podemos excluir la posibilidad de pérdida de respuesta con el tiempo. Más experiencia clínica ayudará a dilucidar la utilidad de infliximab en HFP y las diferentes respuestas en relación con los subtipos fenotípicos.

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