Drenaje venoso pulmonar anómalo: ensayo pictórico con enfoque de TC
Embriología de las venas pulmonares
La comprensión de la embriología es importante para apreciar los patrones amplios de APVD. El desarrollo pulmonar comienza aproximadamente a los 26 días de gestación con el divertículo respiratorio, que surge del intestino anterior primitivo. El plexo venoso asociado (plexo esplácnico) se comunica con las venas cardinal y umbilicovitelina sistémicas, formando así la ruta inicial de drenaje venoso pulmonar. A los 27 a 29 días, se desarrolla una bolsa saliente de la pared postero-superior de la aurícula izquierda primitiva. Posteriormente, esta salida comienza a comunicarse con el componente venoso pulmonar del plexo esplácnico. Simultáneamente, las venas sistémicas involucionan, separando así los dos sistemas venosos. En los embriones normales hay una disociación completa de estos sistemas venosos que da como resultado cuatro venas pulmonares separadas, que drenan en la aurícula izquierda. El fracaso de este proceso de separación conduce a los diversos tipos de drenaje venoso anómalo (fig. 1). También puede ocurrir una falla en la incorporación de las venas pulmonares normales a la aurícula izquierda (cor triatriatum), que se discutirá más adelante.
Embriología del drenaje venoso pulmonar anómalo. Este diagrama ilustra las venas pulmonares del lado derecho que no logran establecer una conexión normal con la aurícula izquierda y, en cambio, drenan hacia la vena cava inferior. UV = vena umbilicovitelina; CCV = Vena cardinal común; LB = yemas pulmonares; LA = aurícula izquierda; RA = aurícula derecha; LV = ventrículo izquierdo; RV = ventrículo derecho; SVC = vena cava superior; IVC = vena cava inferior; ARPV = vena pulmonar derecha anómala
Anatomía venosa pulmonar normal
Lo habitual La disposición consta de cuatro venas pulmonares separadas: venas superior e inferior derecha e izquierda, que drenan individualmente hacia la aurícula izquierda (Fig. 2). La vena pulmonar superior derecha (RSPV) drena los lóbulos superior y medio derecho del pulmón con el lóbulo inferior derecho drenado por la vena pulmonar inferior derecha (RIPV). La vena pulmonar superior izquierda (LSPV) drena la língula y el lóbulo superior izquierdo, mientras que el lóbulo inferior izquierdo es drenado por la vena pulmonar inferior izquierda (LIPV). Esta disposición anatómica se encuentra en el 60-70% de la población.
Anatomía venosa pulmonar normal y variantes normales. Reconstrucciones por TC 3D de la aurícula izquierda y las venas pulmonares, vistas posteriores. a Anatomía venosa pulmonar normal. (1) vena pulmonar superior izquierda, (2) vena pulmonar inferior izquierda, (3) vena pulmonar superior derecha, (4) vena pulmonar inferior derecha. b Vena pulmonar media derecha variante normal (punta de flecha). c Vena pulmonar izquierda unida única (asterisco). d Variante anatómica con ostium unido (flecha negra) de la vena pulmonar inferior izquierda (2) y la vena pulmonar inferior derecha (4)
Drenaje venoso pulmonar variante normal
Existe una amplia variación del drenaje venoso pulmonar variante normal y es un hallazgo incidental común. Las variantes normales suelen consistir en venas conjuntas o accesorias. Una vena conjunta (o común) está presente cuando las venas superior e inferior del mismo lado se unen para formar una sola confluencia antes de ingresar a la aurícula izquierda, lo que resulta en una única unión venosa auriculopulmonar (o ostium). Son más frecuentes a la izquierda (fig. 2). En raras ocasiones, esto puede ocurrir a través de una vena conjunta superior o inferior común y puede parecer similar al drenaje venoso pulmonar anómalo total reparado (TAPVD) en las imágenes (Fig.2).
Venas accesorias (o supernumerarias) (Fig. 2) están separados de las venas pulmonares superiores o inferiores con un drenaje independiente (y unión venosa auriculopulmonar) hacia la aurícula izquierda. A diferencia de una vena conjunta, estas variantes supernumerarias suelen tener un ostium más estrecho de lo normal. Las venas pulmonares accesorias pueden verse en el 30% de los pacientes. En un estudio que examinó la anatomía de la aurícula izquierda en pacientes con y sin fibrilación auricular (FA) que se sometieron a angiografía por TC, no hubo diferencias significativas en el número de venas pulmonares, aunque las dimensiones de la aurícula izquierda y el ostial pulmonar fueron mayores en los pacientes con FA. Las venas accesorias son más comunes en el lado derecho, de las cuales la variante más frecuente es una vena accesoria que drena el lóbulo medio, observada hasta en un 26% de los pacientes.
Drenaje venoso pulmonar anómalo
El drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (PAPVD) describe la conexión de al menos una vena pulmonar, pero no todas, al sistema venoso sistémico o aurícula derecha (AR ).El drenaje de todas las venas pulmonares fuera de la aurícula izquierda se denomina drenaje venoso pulmonar anómalo total (TAPVD).
A. Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (PAPVD)
Se ha informado que la prevalencia de PAPVD está entre 0,4% y 0,7%. Es más común en el lado derecho y da como resultado la formación de una derivación de izquierda a derecha.
Puede ocurrir un drenaje anómalo del lado derecho en cualquiera de las venas centrales. La forma más común de PAPVD es el drenaje anómalo del RSPV hacia la vena cava superior (SVC). Esto ocurre con frecuencia en la unión de la VCS y la AR (Fig. 3). Ocasionalmente, el drenaje ocurre a un nivel más alto en la unión entre la VCS y la vena braquiocefálica por encima del nivel de la vena ácigos, o hacia la vena ácigos misma (Fig. 4). Otras conexiones pulmonar-sistémicas del lado derecho incluyen el drenaje hacia el seno coronario, la vena cava inferior (VCI) o el drenaje de todas las venas pulmonares derechas hacia la AR. La anomalía venosa pulmonar de las venas pulmonares superiores derechas se asocia comúnmente con defectos del tabique auricular del seno venoso superior, siendo el defecto del tabique auricular el defecto cardíaco congénito asociado más común (Figuras 3, 4 y 5). La identificación de estas anomalías tiene una importancia significativa en el tratamiento quirúrgico, ya que las venas pulmonares anómalas podrían redireccionarse a la aurícula izquierda a través de un defecto del tabique auricular.
Diferentes variaciones de vena pulmonar superior derecha anómala. (a) Imagen axial a nivel de la arteria pulmonar principal. Vena pulmonar superior derecha (RSPV) que drena solo en la vena cava superior (SVC) (flecha). No se demostró ningún defecto del seno venoso. (b) TC axial oblicua. RSPV con una conexión a la confluencia de la vena cava superior / aurícula derecha (SVC / RA) (flecha), pero luego continúa drenando hacia la aurícula izquierda (punta de flecha). Sin defecto del seno venoso directo. El ventrículo derecho está dilatado. (c) TC axial oblicua. RSPV drena en la confluencia SVC / RA (flecha blanca) con un defecto del seno venoso superior (punta de flecha negra) y dilatación del ventrículo derecho. (d) Imagen de TC oblicua axial. Se observa RSPV anómalo que drena hacia la VCS (flecha blanca). Se demuestra un defecto del seno venoso superior (flecha negra), así como un defecto de la segunda aurícula (punta de flecha negra)
Drenaje anómalo en la vena ácigos. Las imágenes ayb son de un paciente adolescente con drenaje venoso pulmonar anómalo en la vena ácigos. Las imágenes cyd son de un paciente pediátrico con drenaje venoso pulmonar anómalo identificado en la ecocardiografía. a Imagen de TC con proyección de intensidad máxima sagital (MIP) que muestra la vena pulmonar superior derecha (flecha blanca) drenando hacia una vena ácigos dilatada (marcada como AZ). b Reconstrucción por TC tridimensional (3D) del paciente en (a), vista posterior. La flecha negra indica la vena pulmonar superior derecha que drena hacia la vena ácigos. c Reconstrucción por TC 3D. Se observa que la mayoría de las venas pulmonares del lado derecho drenan hacia una vena ácigos dilatada (marcada como AZ). d Imagen de TC axial del paciente descrito en (c). Solo se ve una vena pulmonar media derecha muy pequeña que drena normalmente hacia la aurícula izquierda (flecha blanca). Observe la dilatación de la aurícula derecha y el ventrículo derecho compatible con una derivación significativa de izquierda a derecha
Venas pulmonares superiores y medias derechas anómalas. (a) Imagen de TC de proyección oblicua coronal de máxima intensidad. Se ve la vena pulmonar superior derecha que drena hacia la vena cava superior (flecha). Inferior a éste, las venas pulmonares medias superior e inferior derecha también se ven drenando por separado en la confluencia de la vena cava superior / aurícula derecha (puntas de flecha). b Proyección axial oblicua MIP CT de 5 cámaras, que muestra un defecto del seno venoso superior (flecha negra), vena pulmonar media anómala (punta de flecha blanca) y dilatación ventricular derecha marcada secundaria a la derivación de izquierda a derecha
Hasta el 18,2% de los casos de PAPVD afectan las venas pulmonares del lado izquierdo. El patrón más común de la izquierda es el LSPV conectado a la vena braquiocefálica izquierda (Figs. 6 y 7). En esta condición, un vaso orientado verticalmente discurre lateral al arco aórtico antes de drenar en la vena braquiocefálica izquierda. Esta vena anómala a veces puede diagnosticarse erróneamente como una VCS del lado izquierdo en la TC (fig. 7). Las dos anomalías se pueden diferenciar a nivel del hilio izquierdo. En condiciones normales, se ve un solo vaso anterior al bronquio principal izquierdo, el LSPV.En la PAPVD este vaso está ausente, mientras que en la VCS izquierda persistente dos vasos se encuentran por delante del bronquio principal izquierdo, la vena pulmonar superior izquierda anómala y la VCS izquierda persistente. También se puede apreciar el trayecto de las venas intraparenquimatosas lobares a medida que drenan hacia el vaso anómalo. Otra característica de la PAPVD del lóbulo superior izquierdo es una vena braquiocefálica izquierda normal o agrandada, mientras que en una VCS izquierda persistente, la vena braquiocefálica izquierda puede estar ausente o ser pequeña.
Vena pulmonar superior izquierda anómala. a Imagen de TC de proyección axial oblicua de máxima intensidad (MIP). La vena pulmonar superior izquierda anómala (LSPV) drena en la vena braquiocefálica izquierda (LBCV) (flecha blanca). AO – Aorta. b Reconstrucción de TC tridimensional que demuestra el drenaje anómalo del LSPV en el LBCV (flecha blanca)
La vena pulmonar superior izquierda anómala (LSPV) puede imitar una vena cava superior izquierda ( SVC) en imágenes de TC axiales. Paciente 1. VCS bilaterales con VCS izquierda anómala que drena hacia la aurícula izquierda (ayb). a SVC bilaterales. SVC derecho (punta de flecha) y SVC pequeño del lado izquierdo (flecha blanca). b TAC coronal MIP en el mismo paciente que muestra la VCS izquierda anómala que drena hacia la aurícula izquierda (flecha blanca). SVC normal del lado derecho (flecha blanca fina). Paciente 2. Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (cyd). c LSPV anómalo (flecha blanca), que en un solo corte axial es similar en apariencia a la SVC del lado izquierdo en (a). d MIP CT coronal que muestra el LSPV anómalo (flecha blanca) que drena hacia la vena braquiocefálica izquierda (LBCV). SVC derecho normal (flecha blanca fina)
Otras conexiones del lado izquierdo descritas incluyen el drenaje hacia los hemiazigos vena pulmonar o el seno coronario.
Es importante un escrutinio cuidadoso de las venas pulmonares y la identificación de menos de cuatro venas pulmonares conectadas a la aurícula izquierda debe alertar al lector sobre un diagnóstico de PAPVD. Sin embargo, pueden estar presentes características auxiliares que también pueden aludir a este diagnóstico. En presencia de un cortocircuito pulmonar de izquierda a derecha, puede producirse un agrandamiento del corazón derecho debido al aumento de la carga de volumen (figuras 3, 4 y 5), dependiendo de la presencia de un tabique auricular intacto. Además, el vaso que recibe la vena anómala puede agrandarse y puede haber asimetría de las venas pulmonares. La magnitud de la derivación de izquierda a derecha depende del número de PAPVD. En una serie que analiza la PAPVD única, la derivación es modesta (Qp: Qs ~ 1.3–1.6) y se asocia con una dilatación leve del ventrículo derecho. Además de la carga de volumen en el ventrículo derecho, la APVD es una de las causas tratables de hipertensión pulmonar en adultos.
También pueden ocurrir anomalías congénitas cardíacas y torácicas, por ejemplo, hipoplasia torácica y dextro / levoversión cardíaca. Su presencia debería impulsar el examen de la anatomía venosa pulmonar (Figs. 8, 9 y 10).
Drenaje venoso pulmonar anómalo del lado derecho con un defecto del seno venoso superior. a Imágenes de TC MPR oblicua axial que muestran una vena pulmonar superior derecha anómala (RSPV) que drena hacia la unión vena cava superior / aurícula derecha (SVC / RA) (flecha blanca) con un defecto del seno venoso superior asociado (SSVD, punta de flecha) que conecta la aurícula (LA) y aurícula derecha (RA). b Después de la reparación quirúrgica, la vena pulmonar superior derecha ahora se dirige hacia la aurícula izquierda con el cierre de la SSVD. c Imágenes de TC oblicua sagital que muestran la VCS anulando una SSVD entre las dos aurículas. d Después de la cirugía, el SSVD ha sido reparado, el SVC (flecha negra) drena directamente hacia la aurícula derecha
Síndrome de la cimitarra. a Imágenes de TC con proyección oblicua de máxima intensidad coronal (MIP). Se observa una vena pulmonar grande del lado derecho supradiafragmática de la vena cava inferior (VCI) en un paciente con síndrome de la cimitarra. b Imagen de TC axial del mismo paciente que en (a). La flecha blanca indica la vena pulmonar derecha anómala. La asimetría de la vasculatura pulmonar proporciona una pista para identificar la anomalía. El hemidiafragma derecho está elevado en consonancia con hipoplasia del lóbulo inferior derecho, una asociación común con drenaje venoso pulmonar anómalo. c Radiografía de tórax de un paciente pediátrico que demuestra una opacidad tubular en la región paracardíaca derecha compatible con una vena cimitarra (flecha).d Imagen coronal MIP CT que muestra una gran vena pulmonar derecha que drena hacia la VCI infradiafragmática
Drenaje anómalo de la vena pulmonar inferior derecha. Paciente adulto que se presenta con disnea. a Reconstrucción por TC tridimensional (3D). Se observa una gran vena pulmonar inferior derecha que drena la mayor parte del lóbulo superior derecho hacia la vena cava inferior supradiafragmática (flecha). Se ve que la mayor parte del lóbulo inferior drena normalmente hacia la aurícula izquierda (punta de flecha). b Imagen de TC MIP sagital que muestra un lóbulo inferior derecho hipoplásico (flecha – fisura oblicua). Se ve la vena pulmonar derecha curvilínea grande que drena el lóbulo superior derecho
Imágenes de corte transversal con TC y la resonancia magnética se utiliza ampliamente para el diagnóstico de APVD en la población adulta. La TC tiene una resolución espacial superior y, por tanto, es útil en la planificación prequirúrgica en lesiones complejas. Sin embargo, la resonancia magnética suele ser suficiente para el diagnóstico y tiene la ventaja de proporcionar una evaluación funcional y un cálculo de la derivación. Además, la resonancia magnética no requiere radiación ionizante, lo cual es de particular importancia en pacientes jóvenes.
Síndrome de cimitarra (pulmón hipogenético / venolobar)
El síndrome de cimitarra consiste en venas pulmonares anómalas del lado derecho drenaje, hipoplasia de pulmón y arteria pulmonar, dextroposición cardíaca (Fig. 9) e irrigación arterial sistémica al lóbulo inferior derecho. Este último puede ocurrir en la aorta torácica descendente o abdominal superior. El drenaje anómalo del lado derecho ocurre con mayor frecuencia en la VCI subdiafragmática (Fig. 9). El drenaje también puede ocurrir en las venas porto-hepáticas, vena ácigos, seno coronario, aurícula derecha o la porción suprahepática de la VCI.
El síndrome de la cimitarra también puede estar asociado con malformaciones arteriovenosas pulmonares, anomalías del diafragma y tracto genitourinario. Aunque generalmente se han descrito en la literatura casos del lado derecho, del lado izquierdo.
La cimitarra es una espada tradicional curva sostenida por guerreros persas y turcos, de la que el síndrome recibe su nombre. Los hallazgos de imagen en la radiografía de tórax son clásicos. La vena anómala se ve como una estructura tubular curvada que se observa lateralmente al borde del corazón derecho, que recorre hacia abajo (signo de Cimitarra) (Fig. 9).
Se produce un síndrome de pseudoscimitarra cuando se asocia la constelación de hallazgos anterior con una vena anómala que toma un curso tortuoso y drena hacia la aurícula izquierda, en lugar de la VCI, produciendo un signo de Cimitarra falso positivo en la radiografía de tórax. Esto se ha denominado vena pseudoscimitarra, también conocida como vena pulmonar derecha serpenteante.
PAPVD: radiografía de tórax
Los pacientes con PAPVD a menudo tienen síntomas cardíacos o respiratorios inespecíficos e inicialmente investigado con radiografía de tórax, que puede ser completamente normal. Sin embargo, se debe sospechar PAPVD con los siguientes hallazgos:
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Un curso habitual de un catéter venoso central.
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Ensanchamiento focal del mediastino a la izquierda del botón aórtico (Fig. 11).
Hallazgos en la radiografía de tórax en el drenaje venoso pulmonar anómalo: ensanchamiento mediastínico focal a la izquierda del perilla aórtica. a Paciente 1. Radiografía de tórax (CXR) posteroanterior (PA). La sombra vascular adyacente al nudillo aórtico corresponde a la vena pulmonar superior izquierda anómala (VPPV) en (b). b Imagen de TC de proyecciones de intensidad máxima coronal (MIP) que muestra un LSPV anómalo (flecha negra) que drena hacia la vena braquiocefálica (LBCV). Este es el patrón de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial del lado izquierdo más común. c Paciente 2. Radiografía de tórax posteroanterior. El LSPV puede verse como una sombra vascular prominente lateral al nudillo aórtico y la arteria subclavia izquierda (flecha negra). d Angiografía coronaria por MIP que demuestra que el LSPV (flecha) drena hacia el BCV izquierdo (LBCV)
Este puede ser causado por una vena pulmonar superior izquierda anómala.
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Vena cimitarra y otros hallazgos asociados como hipoplasia del pulmón derecho y dextroposición cardíaca.
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Patrones inusuales de edema pulmonar.
La PAPVD del lóbulo superior izquierdo evitará la congestión vascular del lóbulo superior izquierdo en la insuficiencia cardíaca izquierda, como lo hace la vena pulmonar del lóbulo superior izquierdo no drenar en la aurícula izquierda. De manera similar, en la insuficiencia cardíaca derecha la misma anomalía provoca edema pulmonar aislado en el lóbulo superior izquierdo.
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Efectos de cortocircuitos de izquierda a derecha de larga duración (Fig. 12).
Efectos de una derivación de izquierda a derecha de larga duración en pacientes con PAPVD. a Vena pulmonar superior derecha (RSPV) que drena hacia la vena cava superior (VCS). Se observa plétora pulmonar del lado derecho. b Dilatación auricular derecha, cardiomegalia y características de edema pulmonar. La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) posterior demostró un drenaje del RSPV hacia la VCS con cavidades cardíacas derechas dilatadas. c Paciente con venas pulmonares superiores y medias derechas anómalas que drenan hacia la confluencia vena cava superior / aurícula derecha. Una radiografía de tórax muestra cardiomegalia y dilatación de la arteria pulmonar central secundaria a una derivación de izquierda a derecha a largo plazo
Estos incluyen agrandamiento de la silueta cardíaca (en particular dilatación del ventrículo derecho), plétora pulmonar, prominencia vascular hiliar derecha y dilatación de las arterias pulmonares centrales.
Los hallazgos anteriores se resumen en la Tabla 2.
Cor Triatriatum
Esta rara condición se refiere a la falta de incorporación de las venas pulmonares normales a la aurícula izquierda y representa hasta el 0.1% de las cardiopatías congénitas. Hay una separación de la aurícula izquierda en dos cámaras, separadas por una membrana delgada y fenestrada. La cámara posterior drena las venas pulmonares y la cámara anterior (verdadera aurícula izquierda) drena hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, lo que en general ocasiona una obstrucción del drenaje de las venas pulmonares. Los pacientes pueden presentar retraso del crecimiento e insuficiencia cardíaca congestiva.
B. Drenaje venoso pulmonar anómalo total (TAPVD)
Esto se refiere al drenaje de las cuatro venas pulmonares a otra estructura cardiovascular que no sea la aurícula izquierda y representa aproximadamente el 2% de las malformaciones cardíacas. Existen cuatro tipos, dependiendo del nivel de drenaje:
Tipo 1 – supracardíaco: representa hasta el 55% de los casos y es el más común. Por lo general, implica la convergencia de las cuatro venas pulmonares detrás del corazón para formar una vena común (Fig. 13). Esto luego drena hacia la vena braquiocefálica izquierda y, en adelante, hacia la VCS. Esto puede causar la apariencia clásica de «muñeco de nieve» o «figura de ocho» en la radiografía de tórax.
Reparación del drenaje venoso pulmonar anómalo total (TAPVD). a Reconstrucción por TC tridimensional (3D). Un paciente adulto que se presentó con disnea tuvo un angiograma pulmonar por tomografía computarizada (CTPA). Una única vena pulmonar izquierda (LPV) cruza la línea media para formar una única confluencia con las venas pulmonares derechas (RPV) y se une a la aurícula izquierda (LA) a través de un deflector (flecha blanca). Se ve una vena pulmonar superior izquierda anómala residual (punta de flecha blanca) que drena hacia la vena braquiocefálica izquierda (VBCV); se presume anterior tipo 4 TAPVD. Por cierto, los vasos pulmonares del lóbulo inferior derecho estaban tortuosos y dilatados con sospecha de malformación arteriovenosa. b Reconstrucción por TC tridimensional (3D). Un paciente pediátrico con una reparación de TAPVD tipo 2. Se pueden ver las venas pulmonares (puntas de flecha blancas) formando una única confluencia venosa posterior a la AI. Este se ha vuelto a conectar a LA a través de un pequeño deflector (flecha blanca). c Imagen de TC sagital. Tipo 2 TAPVD. Una única confluencia venosa de las venas pulmonares está presente (asterisco) posterior a la aurícula izquierda (LA) con un estrechamiento focal donde se ha conectado quirúrgicamente a la LA (flecha negra). d Imagen de TC axial. Esto nuevamente muestra la confluencia venosa posterior de las venas pulmonares (flecha negra)
Tipo 2 – anormal comunicación a nivel cardíaco: el drenaje se produce hacia la AR o el seno coronario.
Tipo 3: drenaje por debajo del nivel del corazón o el diafragma, por ejemplo, hacia la VCI, las venas porta o hepáticas.
Tipo 4: drenaje en más de un nivel (Fig. 13).
En pacientes con TAPVD, una derivación de derecha a izquierda es crucial para la supervivencia temprana y esto generalmente se manifiesta en forma de un foramen oval permeable o un defecto del tabique auricular. Los pacientes se presentan al comienzo del período neonatal con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y cianosis. La reparación quirúrgica inmediata es esencial, por lo que rara vez se encuentra en CT o MRI. En la gran mayoría de los casos, la ecocardiografía es el pilar del diagnóstico y la descripción anatómica de la TAPVD. Las imágenes transversales generalmente se reservan para cuando el diagnóstico no es claro o la definición incompleta de las venas pulmonares en la ecocardiografía.
La TAPVD se asocia comúnmente con otras lesiones cardíacas congénitas. Un gran estudio multicéntrico internacional realizado por Seale et al.(n = 422) mostró que el 14% de los pacientes tenían lesiones cardíacas asociadas y que si no se realizaba la reparación definitiva en el momento de la cirugía, este era un factor de riesgo independiente de muerte. Además, la obstrucción o estenosis de la vena pulmonar pre y posoperatoria también fueron factores de riesgo independientes de muerte en el análisis multivariado. Esto destaca la importancia de una evaluación anatómica pre y posoperatoria precisa en esta cohorte de pacientes.
Relación entre las venas pulmonares y la fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común , afectando al 5% de la población del Reino Unido mayor de 65 años, aumentando al 10% por encima de los 75 años. Los pacientes con FA tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que aumenta del 1,5% entre los 50 y los 59 años al 23,5% entre los de 80 a 89 años. Las tasas de mortalidad también son más altas en estos pacientes.
Uno de los mecanismos que se cree que desencadena la aparición de la FA es la producción de latidos auriculares ectópicos. Se ha descubierto que las venas pulmonares son un sitio importante de tal actividad arritmogénica, y hasta el 96% de los focos desencadenan episodios paroxísticos de FA que surgen de ellas. Esto puede explicarse por la observación de manguitos de tejido miocárdico desde la aurícula izquierda que se extienden hacia las venas pulmonares, con distancias que varían de 2 a 17 mm. Los focos ectópicos surgen con mayor frecuencia de la vena pulmonar superior izquierda. Esto puede explicarse por dos observaciones: las mangas miocárdicas son más largas en las venas pulmonares superiores y más gruesas en la unión venosa auriculopulmonar. La ablación por radiofrecuencia (ARF) se ha utilizado con éxito para desconectar la conexión eléctrica entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda, y así tratar la FA en los pacientes afectados.
El papel de la TC en el mapeo de la anatomía de la vena pulmonar: qué el electrofisiólogo necesita saber
Dada la variabilidad de la anatomía venosa pulmonar, es deseable una evaluación previa al procedimiento detallada de la aurícula izquierda y las venas pulmonares antes de procedimientos de tratamiento como la ARF. Esta puede ser una tarea ardua durante la angiografía y solo puede servir para aumentar los tiempos del procedimiento (y, en consecuencia, las dosis de radiación). Por lo tanto, la TC previa al procedimiento juega un papel integral en los algoritmos de diagnóstico y tratamiento.
Como se mencionó anteriormente, las venas supernumerarias tienen orificios más pequeños de lo normal. Posteriormente, pueden ser difíciles de identificar durante la evaluación fluoroscópica y cualquier foco ectópico que surja de ellos puede no tratarse, lo que aumenta la probabilidad de recurrencia.
La ARF se realiza en o dentro de los 5 mm de las uniones auriculovenosas de la arteria pulmonar. venas Esto se hace para reducir el riesgo de estenosis de la vena pulmonar, una complicación reconocida. Por lo tanto, un conocimiento previo de estos sitios es muy útil. Además, la probabilidad de daño a las ramas de la vena pulmonar se reduce al conocer la orientación ostial y la distancia a la rama de primer orden. Esto último influye en el tamaño del catéter seleccionado.
Un diagnóstico crítico a descartar es la presencia de trombo en la aurícula o en el apéndice auricular, que es una contraindicación absoluta para la ablación por radiofrecuencia. También es importante la relación anatómica con las estructuras que pueden dañarse durante la ablación. Por ejemplo, ha habido informes de casos de lesión de la arteria circunfleja izquierda y el esófago. Finalmente, el análisis de los tejidos blandos extracardíacos y los pulmones es importante para identificar cualquier hallazgo incidental importante.
La TC también se puede utilizar para el seguimiento de pacientes con complicaciones de la ARF, a saber, estenosis de la vena pulmonar (Fig.14) .
Complicaciones de la ablación por radiofrecuencia. a Imagen fluoroscópica anteroposterior de ablación por radiofrecuencia (ARF). La bobina de radiofrecuencia (flecha negra) se ve dentro de la vena pulmonar inferior izquierda. b Post-RFA. Proyecciones axiales de intensidad máxima (MIP) Imagen de TC que muestra engrosamiento de tejidos blandos alrededor del ostium de la vena pulmonar superior derecha (flecha) tras la ablación por radiofrecuencia, pero sin estenosis. c Imagen de TC sagital que muestra un estrechamiento de la vena pulmonar inferior izquierda (VIPI) visto después de la ablación (flecha). d Trombosis de LIPV post ablación por radiofrecuencia. Imagen de TC axial que demuestra la oclusión de LIPV con trombo
Un resumen de los hallazgos importantes de la TC antes de la RFA se resume en la Tabla 3.