Resumen

Introducción

La cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) es un tratamiento bien aceptado en pacientes con angina severa desde el Década de 1970.1 El alivio de los síntomas anginosos sigue siendo el principal objetivo de la CABG para obtener una mejor calidad de vida, así como un aumento de la esperanza de vida (EV). Hoy en día, se utilizan varias técnicas de injerto diferentes, pero al principio solo se usaban conductos venosos. Aunque hoy en día se prefieren los injertos arteriales, 2 los injertos venosos todavía se utilizan de forma extensiva3. Dado que se ha demostrado que la aterosclerosis del injerto venoso es más agresiva que la enfermedad de los vasos nativos (VD) 4,5, sigue siendo muy importante evaluar esto a largo término6. Además, se ha demostrado que ciertos subgrupos de pacientes pueden tener mejor LE7,8. Por esta razón, actualizamos el resultado a 30 años de los primeros 1041 pacientes consecutivos que se sometieron a CABG venoso entre 1971 y 1980. Debido a que El período comprende casi todo el ciclo de vida posterior al procedimiento, pudimos calcular el LE exacto de subgrupos de pacientes e investigar la aparición de aterosclerosis en los injertos venosos.

Métodos

Población de pacientes

Las características basales y los informes de seguimiento anteriores hasta 20 años se han descrito en detalle antes.9-11 En resumen, los 1041 pacientes consecutivos entre 1971 y 1980 con isquemia grave que se sometieron a una primera procedimiento de CABG venoso aislado edure en el Centro Médico Erasmus de Rotterdam fueron incluidos en este estudio. No se utilizaron injertos de arteria mamaria interna. Todos los pacientes fueron sometidos a cateterización preoperatoria. Se recopilaron las variables clínicas de base, los datos relacionados con el cateterismo preoperatorio y los datos perioperatorios, cuando estaban disponibles y almacenados, primero en una microcomputadora HP-85 y luego en una computadora PDP de estructura principal. El primer programa de base de datos se redactó en BASIC.

La indicación de la cirugía se basó en la angina, estable o inestable, refractaria al tratamiento farmacológico máximo disponible en ese momento (principalmente una combinación de nitratos y betabloqueantes; calcio antagonistas aún no estaban disponibles) y los hallazgos en el cateterismo. Se incluyeron procedimientos quirúrgicos tanto electivos como urgentes. Se excluyeron aquellos pacientes que necesitaron cirugía adicional, como reemplazo de válvula o aneurismectomía. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki.

Seguimiento

El estado de seguimiento se obtuvo mediante la revisión de los registros hospitalarios y de los médicos generales y los registros civiles en septiembre de 2007 de todos los pacientes que estaban vivos en el seguimiento anterior en 1997. Se recopilaron datos sobre la muerte y los procedimientos repetidos de revascularización coronaria.Si fue necesario, los pacientes fueron contactados por teléfono. El seguimiento fue completo en el 98%. No se pudo recuperar el estado de supervivencia de 18 pacientes que se habían mudado al extranjero y se utilizaron los últimos datos de seguimiento disponibles.

Análisis estadístico

Los análisis de supervivencia acumulada se construyeron utilizando Kaplan –Método de Meier. Entre los subgrupos de pacientes, se utilizó la prueba de rango logarítmico de Mantel y Haenszel para comparar las curvas de supervivencia. La supervivencia esperada en una población de referencia se calculó utilizando datos de mortalidad específicos por edad y sexo de los Países Bajos en 1975 (www.cbs.nl), y se comparó con la supervivencia en pacientes después de CABG. Dado que la edad media de nuestra población de estudio fue de 53 años y el 88% eran hombres, los riesgos de mortalidad se ponderaron en consecuencia. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para identificar factores de riesgo independientes para la mortalidad a 30 años. Las características iniciales preseleccionadas fueron edad, sexo, diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo actual, extensión de la DV y alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (< 0,55). Para investigar si la ‘apariencia’ o la necesidad de reintervención ha cambiado el LE de cualquier paciente coronario en su vida, agregamos la revascularización repetida como una covariable dependiente del tiempo en el modelo de Cox.

La proporcionalidad de los peligros se probó gráficamente sobre la base de la inspección visual de las curvas de supervivencia logarítmica y logarítmica, y mediante la realización de una prueba formal de proporcionalidad basada en los residuos de Schoenfeld para cada variable del modelo. Los análisis de regresión de Cox no mostraron interacciones estadísticamente significativas con el tiempo. Calculamos un factor de contracción lineal para los coeficientes de regresión con bootstrapping. Un problema clave del modelado de regresión es que los coeficientes de regresión están sobreestimados con fines predictivos. Calculamos un factor de contracción lineal para los coeficientes de regresión con bootstrapping, incluidos los intervalos de confianza. La diferencia entre el rendimiento en las muestras de arranque y la muestra original es una estimación del optimismo en el rendimiento aparente (error de calibración). Esta diferencia se promedia para obtener una estimación estable del optimismo. Los coeficientes ‘encogidos’ se calcularon multiplicando los coeficientes estándar por el factor de encogimiento, que podría tomar valores entre 0 y 1. La capacidad pronóstica del modelo, es decir, la capacidad de discriminar entre los supervivientes y los que murieron, se estimó con el Estadístico c. El estadístico c proporciona un resumen cuantitativo de la capacidad discriminativa de un modelo predictivo. Un valor de 0,5 indica que el modelo no tiene ninguna capacidad discriminatoria y un valor de 1,0 representa una discriminación perfecta. El índice c es la forma generalizada del estadístico c para datos censurados, 12 que incorpora específicamente información censurada, es razonable y confiable.13 La calibración se refiere a si el modelo concuerda con las probabilidades observadas y se evaluó con el estadístico Hosmer-Lemeshow . Estos análisis estadísticos se realizaron con el software S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, versión 2000).

En el modelo multivariable, se utilizó la imputación múltiple para tratar a los 167 pacientes en los que faltaba la FEVI . Se sabe que los métodos de imputación múltiples son superiores a los análisis de casos completos.14 Para todas las pruebas, se consideró significativo un valor P < 0.05 (bilateral).

Esperanza de vida

LE después de CABG se calculó a partir del área bajo la curva de Kaplan-Meier.15 Para calcular el LE exacto, las curvas se extendieron más allá de los 30 años utilizando los datos de mortalidad específicos por edad y sexo de la población de referencia en los Países Bajos, asumiendo que los pocos pacientes con CABG que habían sobrevivido 30 años tendrían un LE adicional similar al de sus pares de edad y sexo. Entre los subgrupos de pacientes, se utilizó la prueba de rango logarítmico de Mantel y Haenszel para comparar las expectativas de vida.

Resultados

Supervivencia

La edad media en la primera operación fue de 53 años (± 8 años) y el 88% eran varones (tabla 1). La DV única estuvo presente en el 19% de los pacientes y la FEVI estaba afectada en el 27%. La diabetes estuvo presente en el 9% de los pacientes, la dislipidemia en el 22%, la hipertensión en el 22% y el tabaquismo actual en el 53%. La mediana de seguimiento fue de 29 años (rango 26-36 años). En el seguimiento, 196 pacientes seguían vivos, de los cuales 10 pacientes (1%) alcanzaron la edad de 90 años. Las tasas de supervivencia acumuladas a los 10, 20 y 30 años fueron del 77%, 40% y 17%, respectivamente (Figura 1). La tasa de mortalidad fue del 3,2% en el primer año (incluida la mortalidad perioperatoria del 1,2%), que luego disminuyó al 0,9% en el tercer año. A partir de entonces, la mortalidad aumentó al 4% anual hasta el año 15. Entre los 15 y los 20 años, la mortalidad anual se redujo al 3,5%, seguida de una nueva disminución hasta el 2,5% anual más allá de los 20 años. Entre los 10 y los 25 años de seguimiento, la supervivencia después de la CABG fue 10 a 15% más baja que en la población normal (emparejada por edad y sexo).Más allá de los 25 años, la supervivencia después de la CABG convergió a la de la población normal.

Reintervención

En total, 623 reintervenciones coronarias se realizaron en 373 de los 1041 pacientes (36%). Se repitió la CABG en 309 pacientes, angioplastia en 148 pacientes y en 64 se realizaron tanto una nueva CABG como una angioplastia. Se necesitaron al menos tres reintervenciones en 35 pacientes, cuatro reintervenciones en 15 pacientes y cinco reintervenciones en 12 pacientes. En los primeros 3 años después de la operación índice, solo se realizó una nueva CABG mientras que la angioplastia aún no estaba disponible. Hasta el octavo año, la incidencia anual de reintervención (ajustada por el número de pacientes en riesgo) fue del 1,8% (figura 2). Entre los 8 y 13 años, las tasas de reintervención aumentaron a más del doble hasta el 4,2% anual. A partir de entonces, hasta el año 20, las tasas de reintervención disminuyeron al 3% anual. Más allá de los 20 años, los procedimientos de reintervención se volvieron poco frecuentes y se mantuvieron constantes en el 1%. Las tasas acumuladas de ausencia de muerte y reintervención fueron a los 10, 20 y 30 años 60, 20 y 6%, respectivamente.

Análisis multivariable

Los predictores independientes de mortalidad más importantes fueron tres DV y la FEVI alterada (HR 1,8; IC del 95%: 1,6–2,1) (tabla 2). Los otros predictores independientes fueron la edad avanzada (HR 1,04; IC del 95%: 1,03-1,05), dos VD (HR 1,4; IC del 95%: 1,2-1,6) y enfermedad principal izquierda (HR 1,6 IC del 95%: 1,4-1,8), mientras que el género no lo era. Además, la revascularización repetida, forzada en el modelo como una covariable dependiente del tiempo, no fue un predictor de una menor mortalidad. El estadístico c fue 0,76, lo que significa un ajuste razonable del modelo. Para probar la estabilidad del modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, realizamos una investigación de arranque (500 repeticiones) utilizando las mismas variables probadas en el modelo original. Las variables significativas en el modelo bootstrap fueron las seleccionadas en el análisis original.

Supervivencia en subgrupos

Las tasas de supervivencia entre hombres y mujeres fueron similares a lo largo del tiempo (Tabla 3). Se observó un claro beneficio en la supervivencia en pacientes con dos DV en comparación con aquellos con tres DV (beneficio: 11 años a los 10 años de seguimiento y 17 años a los 20 años). Hubo una clara ventaja de supervivencia para aquellos con una FEVI normal, con casi el 50% que permanecía con vida a los 20 años en comparación con solo el 20% de aquellos con una FEVI alterada.

Esperanza de vida

Discusión

Este informe representa el seguimiento más largo y completo , que comprende casi el ciclo de vida completo después de la cirugía de CABG, de los primeros pacientes que se sometieron a CABG. El hallazgo principal es que, aunque la mortalidad es mayor después de la CABG que en la población normal en los primeros 15 años después de la operación índice, las tasas de supervivencia disminuyeron más lentamente en el grupo de CABG a partir de entonces y finalmente convergieron a la población normal. O, en otras palabras, en aproximadamente la mitad de los pacientes, CABG proporciona a los pacientes un pronóstico que es el mismo que en la población normal. Esto rinde especialmente para aquellos con una función ventricular izquierda normal y sin triple VD.

Estábamos en la posición única para calcular el LE con precisión casi sin hacer suposiciones. El LE global tras CABG venoso fue de 18 años. Observamos que los pacientes con función ventricular izquierda normal tenían una mejor ganancia de LE de 5,4 años (19,3 vs 13,9 años) en comparación con los pacientes con función ventricular izquierda deteriorada. Además, la extensión de la VD tuvo un gran impacto en el pronóstico. Los pacientes con triple VD tenían un LE 3,3 años más corto (15,5 frente a 18,8 años) que los pacientes con dos VD. Quizás no se esperaba, pero la enfermedad principal izquierda no influyó en la supervivencia. Estas observaciones indican que las estimaciones de LE y los análisis de rentabilidad de los ensayos clínicos aleatorizados deben interpretarse con cautela siempre que no se cuente con datos reales a largo plazo. Por lo tanto, los verdaderos estudios de seguimiento a largo plazo de ensayos aleatorizados deben realizarse con mayor frecuencia.

Una hipótesis era que la revascularización repetida puede haber cambiado el LE. Ingresamos la repetición de la intervención como una variable dependiente del tiempo en el modelo multivariable y resultó que estaba lejos de ser significativa. Así, una intervención repetida proporciona alivio de los síntomas, pero no pudimos demostrar que esto influyera en el LE de forma positiva o negativa. Aunque no se conocen ensayos aleatorizados, grandes registros han demostrado que los injertos arteriales mejoran la supervivencia de manera significativa, especialmente si se construyó una AMI para la LAD en el momento de la intervención2,3

En la actualidad, los injertos venosos son todavía se usa ampliamente en combinación con injertos arteriales. Los injertos de vena safena, los conductos utilizados exclusivamente en nuestro estudio, fueron protectores en los primeros 7 años. A partir de entonces, la mortalidad y las intervenciones repetidas aumentaron significativamente debido a la pérdida gradual de la permeabilidad. En un estudio anterior, informamos que el 80% de las revascularizaciones repetidas se debieron al fracaso del nuevo injerto de derivación venosa16. Además, la progresión de la enfermedad de las arterias coronarias en los vasos nativos, especialmente distal a los injertos venosos, puede aumentar aún más la mortalidad y la morbilidad. 6

Limitaciones

Nuestro estudio tiene claras limitaciones porque el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias ha cambiado y también los perfiles de riesgo de las poblaciones actuales son diferentes. Aunque la población de nuestro estudio fue una serie de pacientes consecutivos, fue muy selectiva. La edad media fue 10 años menor que la actual y los pacientes mayores de 70 años no fueron operados. Además, las listas de espera eran muy largas y, lo que es más importante, la aspirina, los betabloqueantes, el tratamiento con lípidos y los cambios en el estilo de vida ahora se realizan de forma rutinaria, lo que no era el caso en ese momento. Además, los tratamientos médicos isquémicos como los antagonistas del calcio no estaban disponibles entonces.

Se han cambiado las técnicas de operación. Los injertos de arteria mamaria interna se utilizan con la mayor frecuencia posible y este conducto permanece más permeable que los injertos de vena y, posteriormente, se repiten menos intervenciones coronarias. Además, en contraste con el conocimiento actual, solo se sabía que unos pocos factores de riesgo influían en la supervivencia en la década de 1970 y solo se recopilaron esos. Además, desde la introducción de los stents, especialmente los stents liberadores de fármacos, la PCI ha reemplazado a la CABG para muchas indicaciones y solo los pacientes con DV coronaria compleja siguen siendo candidatos para la CABG.

Conclusión

Este 30 El estudio de seguimiento de un año comprende el ciclo de vida casi completo después de la cirugía de CABG. La mediana global de LE fue de 17,6 años. Como la mayoría de los pacientes (94%) necesitaron una nueva intervención, llegamos a la conclusión de que la técnica clásica de derivación venosa es un tratamiento útil pero paliativo de una enfermedad progresiva.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.