El tendón del músculo plantaris y su relación con la tendinopatía de Aquiles
Resumen
Propósito. Aunque el músculo plantaris (PM) es vestigial en humanos, tiene un papel clínico significativo en procedimientos como los injertos. Sin embargo, informes recientes sugieren su posible participación en la tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles. Por tanto, el objetivo del estudio es evaluar la variación morfológica del PM con respecto a su posible conflicto con el tendón de Aquiles. Material y métodos. Se realizó disección anatómica clásica en 130 miembros inferiores (71 derechos, 59 izquierdos) fijados en solución de formalina al 10%. Se evaluó la morfología del PM con respecto a la relación entre el curso del tendón plantar y el tendón calcáneo. Resultados. La PM estuvo presente en el 89,2% de los casos. Los hallazgos indican la presencia de un nuevo tipo de inserción del tendón PM en el que el tendón se inserta en el retináculo flexor del canal del tarso, afectando potencialmente la tendinopatía del músculo tibial posterior. En 26 casos (22,4%), la inserción se combinó con el tendón de Aquiles (tipo II), lo que puede aumentar el riesgo de tendinopatía de Aquiles. Conclusión. La variación anatómica de la morfología del tendón PM puede crear un conflicto potencial con el tendón de Aquiles y el tendón tibial posterior, aumentando así la posibilidad de tendinopatía.
1. Introducción
El músculo plantaris (PM) se caracteriza típicamente por un vientre muscular corto, delgado y en forma de huso y un tendón largo. El origen del músculo se encuentra en la superficie poplítea del fémur por encima del cóndilo lateral y en la cápsula de la articulación de la rodilla. La longitud del vientre muscular varía de 50 a 100 mm y se encuentra entre el músculo poplíteo y la cabeza lateral del músculo gastrocnemio. A medida que avanza hacia la región crural medial, el vientre muscular se convierte en un tendón largo. En su recorrido inicial, el tendón se ubica entre el músculo gastrocnemio (GM) y el músculo sóleo (SM), y al salir de esta sección, en su recorrido distal, el tendón plantar se inserta típicamente en el tendón calcáneo. A pesar de este esquema clásico, la trayectoria del tendón PM, y especialmente su inserción, se caracteriza por una alta variabilidad morfológica. El músculo plantar puede ser doble y, en casos raros, puede estar ausente.
Un problema clínico importante en los últimos años es la tendinopatía del tendón de Aquiles (TTA), que es difícil de curar. Aunque el ATT afecta tanto a pacientes físicamente activos como inactivos, se asocia más a menudo con disciplinas de correr o saltar: el ATT se observa con mayor frecuencia en corredores (ultramaratones), tenistas, jugadores de voleibol y jugadores de fútbol. A pesar de los avances recientes, la patogenia de esta enfermedad aún no se comprende completamente. En los últimos años se ha observado un aumento del interés por la posible afectación del tendón plantaris en la tendinopatía de Aquiles, y se cree que el curso de este tendón puede afectar el desarrollo de la TTA.
El propósito de este estudio fue para determinar la relación anatómica entre el curso del tendón plantar y el tendón calcáneo con respecto al conflicto potencial asociado con los tendones que resulta en tendinopatía.
2. Material y métodos
En total, se obtuvieron 130 miembros inferiores fijados en solución de formalina al 10% (71 derecha, 59 izquierda) de cadáveres adultos. El consentimiento para el estudio fue otorgado por la Comisión Local de Bioética (acuerdo nº RNN / 297/17 / KE).
Se realizó una disección de la región crural y la zona del pie utilizando técnicas tradicionales. Tras la disección, se evaluaron las siguientes características morfológicas del PM: (i) Relación entre el curso del tendón plantar y el tendón calcáneo (ii) La ubicación de la inserción del músculo tendinoso plantar (iii) Medidas morfométricas (Figura 1) (iv) Las características del punto de extensión (ExP) (ancho, grosor y distancia entre este punto y la inserción del tendón plantar). ExP es el punto en el que el tendón distal comienza a expandirse antes de su inserción
Se utilizó un calibre electrónico digital para todas las medidas (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japón). Cada medición se realizó dos veces con una precisión de hasta 0,1 mm.
3. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el software Statistica 12 (StatSoft Polska, Cracovia, Polonia). Un valor por debajo de 0,05 se consideró significativo. Los resultados se presentan como media y desviación estándar a menos que se indique lo contrario. La prueba de Chi2 se utilizó para comparar la presencia de PM entre sexos y lados del cuerpo. Se verificó la normalidad de los datos continuos con la prueba de Shapiro-Wilk.Como los datos no se distribuyeron normalmente, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las medidas antropométricas entre los dos tipos de cursos de MP. Los tipos de inserción de PM se compararon con respecto a las dimensiones de ExPs utilizando el ANOVA de Kruskal-Willis con pruebas post hoc dedicadas. La correlación de variables continuas se evaluó con el coeficiente de correlación de rango de Spearman.
4. Resultados
Nuestros hallazgos actuales sirven como una extensión y un agregado a la clasificación del estudio anterior.
4.1. Frecuencia de aparición del músculo plantaris
La PM estuvo presente en 116 miembros inferiores (89,2%) y ausente en 14 miembros (10,8%). Aunque la ausencia de un MP a veces indica que el músculo se ha fusionado con el músculo gastrocnemio o sóleo, no se observó tal condición en la presente muestra.
4.2. Evaluación de la inserción del tendón plantaris
La inserción de PM se examinó morfológicamente y se clasificó según la clasificación quíntuple de Olewnik et al. . (i) El tipo I (51 casos, 44%) se caracterizó por una inserción amplia en forma de abanico en la tuberosidad del calcáneo en el lado medial del tendón del calcáneo (Figuras 2 (a) y 2 (b)). (ii ) El tipo II (26 casos, 22,4%) se caracterizó por la inserción a la tuberosidad del calcáneo en el lado medial, junto con el tendón de Aquiles del TP que estaba rebordeado en paratendón común con el tendón del calcáneo (Figuras 2 (c) y 2 ( d)). (iii) El tipo III (8 casos, 6,9%) se caracterizó por la inserción en el hueso calcáneo, anterior al tendón del calcáneo (de 0,9 a 2,3 mm; Figuras 3 (a) y 3 (b)). ( iv) el tipo IV (4 casos, 3,4%) se caracterizó por la inserción a la fascia crural profunda; la inserción no se localizó en el hueso calcáneo. El TP no tiene «comunicación» directa con el tendón calcáneo, y el TP se extiende de 2,3 a 2,4 mm por delante de él (Figuras 3 (c) y 3 (d)). (V) El tipo V (21 casos, 18,1%) fue caracterizado por una inserción muy ancha que rodea las superficies posterior y medial del tendón del calcáneo (Figuras 4 (a) y 4 (b)).
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Además, seis casos (5.2 %) presentó un tipo de inserción no descrito anteriormente: uno caracterizado con inserción en un punto cercano al retináculo flexor del canal tarsal de la pierna (Figuras 4 (c) y 4 (d)). Este se propone como un nuevo Tipo VI. La Tabla 1 presenta las características morfológicas de las ExP en tipos particulares de inserción de PM.
El ancho de la ExP difería significativamente entre los tipos de inserción de PM (< 0.0001) con El tipo I es significativamente más ancho que los tipos II y VI; El tipo II es significativamente más estrecho que los tipos I, IV y V; y el Tipo VI es significativamente más estrecho que los Tipos I y V. La distancia entre el ExP y el punto de inserción de PM también difiere significativamente (= 0.0145), por lo que la inserción fue significativamente más cercana al calcáneo en el Tipo VI que en los Tipos IV y V. el espesor de la ExP no difirió significativamente (= 0.0524).
4.3. Evaluación de variantes de la trayectoria del tendón plantaris en relación con el tendón calcáneo
La trayectoria del tendón plantaris se clasificó en dos variantes según Olewnik et al. .
En la variante A (98 casos, 84,5%), el tendón fue inicialmente el espacio entre el músculo gastrocnemio y el músculo sóleo (Figura 5) y luego se extendió hasta la parte medial de la pierna; estaba ubicado en el lado medial del tendón del calcáneo (Figura 6 (a)).
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(b)
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En la variante B (18 casos, 15,5%), el curso inicial se asemeja al de la variante A; sin embargo, al dejar el espacio entre el GM y el SM, se volvió hacia la región crural medial y se extendió directamente anterior al tendón del calcáneo (Figura 6 (b)). Las características de estas dos variantes con respecto al tipo de intención se presentan en las Tablas 2 y 3.
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5. Discusión
Se registra un número creciente de trastornos del tendón de Aquiles, incluida la tendinopatía. La porción media del tendón es la más comúnmente afectada, representando 55 a 65% de las patologías relacionadas con el tendón de Aquiles, seguida de tendinopatía de inserción, que representa 20 a 25%. La tendinopatía de Aquiles de la porción media es muy difícil de tratar y su mecanismo no se comprende por completo.
En los últimos años se ha observado un aumento en el número de estudios sobre la PM y su posible participación en la tendinopatía de Aquiles de la porción media.
Anteriormente se han reconocido cinco tipos de inserción y dos variantes de curso de PT. Nuestros hallazgos amplían esta clasificación con el Tipo VI, que es un TP que se inserta en el retináculo flexor de la pierna, y muestran que los tipos individuales de inserción difieren significativamente entre sí. Las clasificaciones de inserción, incluida la propuesta en el presente estudio, se presentan en la Tabla 4.
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Curiosamente, ni Cummins y Anson ni Van Sterkenburg et al.informar la posibilidad de inserción en el retináculo flexor de la pierna: en raras ocasiones, esta zona es susceptible de tendinopatía y dislocación del músculo tibial posterior. Se debe considerar si este tipo de inserción puede predisponer al paciente a una tendinopatía o dislocación del tendón tibial posterior.
Alfredson y Spang señalan que la tendinopatía de la porción media de Aquiles tiene más probabilidades de afectar a hombres (65%) que a mujeres (35%). Además, encontraron que, en el 41% de los pacientes, el tendón plantar se encontraba cerca del lado medial de la porción media del tendón de Aquiles. Además, van Sterkenburg et al. tenga en cuenta que la estrecha conexión entre el tendón del calcáneo y el tendón plantar se localizó al nivel de la tendinopatía de la porción media de Aquiles. Alfredson señaló que los pacientes se quejan de dolor ubicado entre 2 y 7 cm por encima de la tuberosidad del calcáneo en el lado medial.
Los hallazgos de estos estudios anatómicos y clínicos sugieren que el tipo de inserción y el curso del tendón PM puede afectar la aparición de tendinopatía de porción media. La variante A del curso del tendón y el tipo II de su inserción pueden predisponer al paciente a esta afección, porque el TP está formado por un paratendón común con el tendón de Aquiles. Además, aunque parece menos probable, los tipos I, V y VI, que están en estrecho contacto con el tendón de Aquiles, también pueden irritar / comprimir el tendón de Aquiles y predisponer a la tendinopatía.
En el presente estudio, se encontró que la MP estaba ausente en 14 miembros inferiores (10,8%). En estos casos, se examinó cuidadosamente la extremidad para confirmar si el PM se había fusionado con los músculos circundantes. Harvey y col. observaron ausencia de PM en el 19% de los casos, y Nayak et al. en 7,69%. Simpson y col. encontraron que este músculo está ausente entre el 7 y el 20% de los casos. Sin embargo, no todos los autores informaron de tal ausencia: Van Sterkenburg et al. y Aragão et al. No tenga en cuenta ningún caso de ausencia del músculo plantar, lo que plantea la cuestión de si la falta de PM puede tener un efecto significativo sobre la tendinopatía del tendón de Aquiles. En nuestra opinión, no puede influir en la tendinopatía de Aquiles de la porción media, ya que no existe la posibilidad de que exista una relación entre la variante A del curso de TP y la inserción de tipo II. Sin embargo, dado que no se comprende completamente la afectación del tendón PM, se requieren más estudios clínicos.
La ecografía y el examen Doppler color han arrojado diagnósticos fiables de patología dentro del tendón calcáneo y han demostrado ser valiosos para evaluar la variación morfológica en esta región. . Como la rotura del tendón plantar puede provocar síntomas similares a los de la trombosis venosa profunda, la ecografía con opción de Doppler color parece ser la opción de primera línea para planificar la cirugía y diagnosticar roturas o trombosis venosa profunda.
Una limitación de este estudio es que solo especula sobre las posibles consecuencias de variantes anatómicas particulares del curso y la inserción del tendón PM. No obstante, puede servir como punto de partida para más estudios clínicos, incluidos los que incluyen pacientes con tendinopatía.
6. Conclusión
Nuestros hallazgos indican la presencia de un nuevo tipo de inserción del tendón PM (Tipo VI) con un papel potencial diferente en el conflicto tibial posterior. El curso del tendón plantaris y el tipo de inserción pueden tener un efecto significativo en la aparición de la tendinopatía de la porción media de Aquiles.
Disponibilidad de datos
Póngase en contacto con los autores para solicitar datos (Ph.D. Ł. Olewnik, dirección de correo electrónico: [email protected]).
Aprobación ética
El protocolo del estudio fue aceptado por el Comité de Bioética de la Universidad Médica de Lodz ( resolución RNN / 297/17 / KE). Los cadáveres pertenecen al Departamento de Anatomía Normal y Clínica de la Universidad Médica de Lodz. La Comisión de Bioética Local emitió un consentimiento para el estudio (acuerdo no. RNN / 297/17 / KE). Este artículo no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Divulgación
Los autores no tienen ninguna relación financiera o personal con ningún tercero cuyos intereses puedan ser positivos o influenciado negativamente por el contenido del artículo. Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Contribuciones de los autores
Ł. Olewnik fue responsable del desarrollo del proyecto, la recopilación y gestión de datos, el análisis de datos y la redacción de manuscritos. G. Wysiadecki fue responsable de la recopilación de datos y la edición de manuscritos. M. Podgórski y el profesor M. Polguj fueron responsables de la recopilación de datos, el análisis de datos y la edición de manuscritos. M. Topol fue responsable del análisis de datos y la edición de manuscritos. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a todos aquellos que donaron sus cuerpos a la ciencia médica.