La perforación de úlceras duodenales es una emergencia quirúrgica común en nuestra parte del mundo. La tasa de mortalidad global informada varía entre el 1,3 y casi el 20% en diferentes series, y estudios recientes han demostrado que ronda el 10%. Factores como la edad avanzada, la enfermedad concomitante, el choque preoperatorio, el tamaño de la perforación, el retraso en la presentación y la operación, han sido definidos por diversos autores como factores de riesgo de mortalidad en tal situación. Aunque el tamaño de una perforación es una medida importante para determinar el resultado, una revisión de la literatura no reveló ninguna definición aceptada de perforaciones pequeñas o gigantes de úlceras duodenales. Tampoco pudimos encontrar ninguna recomendación específica con respecto al manejo de perforaciones gigantes / grandes, que se dice que son «difíciles» de manejar y se han asociado anecdóticamente con altas tasas de fuga y mortalidad. Esto contrasta con la definición bien aceptada y documentada de úlceras duodenales gigantes (de más de 2 cm de tamaño), que pueden perforarse o no, pero generalmente se consideran una indicación para la cirugía de úlcera electiva y definitiva.

Por lo general, las perforaciones de la úlcera duodenal tienen menos de 1 cm de diámetro máximo y, como tales, pueden cerrarse mediante omentopexia. Nuestra experiencia parece validar esto, y este subconjunto de perforaciones «pequeñas» parece tener el mejor resultado. Son las perforaciones más grandes las que han causado mucha confusión en su definición y manejo. El tamaño de estas perforaciones de tamaño «gigante» ha sido definido arbitrariamente por varios autores como mayor de 0,5 cm, 1 cm o 2,5 cm de diámetro máximo, pero no pudimos descubrir ningún tamaño específico en la literatura disponible en inglés más allá del cual etiquetar estas perforaciones como «gigantes». Estas perforaciones se consideran particularmente peligrosas debido a la pérdida extensa de tejido duodenal y la inflamación del tejido circundante, que se dice que impiden el cierre simple con un parche omental, lo que a menudo resulta en una fuga posoperatoria u obstrucción de la salida gástrica. La tendencia a la fuga puede verse agravada por las altas presiones intraluminales, la extrusión de la mucosa duodenal a través del cierre y la autodigestión por las enzimas pancreáticas y la bilis, comprometiendo aún más a un paciente ya enfermo.

Nuestros datos parece sugerir que, según el tamaño, las perforaciones duodenales se pueden clasificar en tres grupos principales (1) perforaciones pequeñas que miden menos de 1 cm y tienen el mejor resultado; (2) grandes perforaciones, que tienen un tamaño entre 1 cm y 3 cms; y, (3) perforaciones gigantes que exceden los 3 cm de tamaño. El uso de la palabra «gigante» para una perforación duodenal debe restringirse a defectos tan grandes, donde la omentopexia puede considerarse insegura y se puede pensar que son necesarias otras opciones.

En ausencia de cualquier definición y pautas sobre el manejo de perforaciones tan grandes / gigantes en la literatura, diferentes autores han recomendado diversas opciones quirúrgicas de vez en cuando, basándose en su experiencia e investigación. Estos han incluido la resección de la perforación que lleva el duodeno y el antro gástrico en forma de gastrectomía parcial, con reconstrucción como anastomosis Billroth I o II, o el procedimiento más mórbido de desconexión gástrica en el que la vagectomía, antrectomía, gastrostomía, duodenostomía lateral y yeyunostomía de alimentación, con restauración de la continuidad intestinal electiva después de 4 semanas de alta. Otros han recomendado la conversión de la perforación en una piloroplastia, o el cierre de la perforación con un parche seroso o un injerto pediculado de yeyuno, o el uso de un tapón omental libre para parchear el defecto, e incluso suturar el epiplón. a la sonda nasogástrica. Se puede agregar gastroyeyunostomía y / o vagotomía proximal a estos procedimientos para proporcionar una desviación y un procedimiento definitivo de reducción de ácido, respectivamente. Sin embargo, como se puede apreciar, cada uno de estos procedimientos no solo prolonga el tiempo de operación, sino que también requiere un nivel de experiencia quirúrgica que puede no estar disponible en la emergencia. Además, cada uno de estos procedimientos tiene su propia morbilidad que puede sumarse significativamente para alterar el resultado final del paciente y, lo que es más importante, ninguno de ellos es inmune al riesgo de fuga en el postoperatorio, que ha sido el principal preocupación contra la realización del parche omental en perforaciones de mayor tamaño.

Los resultados de la omentopexia en perforaciones de pequeño y gran tamaño en la presente serie dan resultados estadísticamente similares. Las tasas de fuga y la mortalidad de los dos grupos después de la omentopexia siguen siendo comparables, lo que sugiere que este puede ser considerado como el procedimiento de elección en todas las perforaciones hasta un tamaño de 3 cm.El procedimiento es simple y fácil de dominar, y evita la realización de una resección mayor en un paciente que ya está comprometido. De hecho, Sharma et al también informaron del éxito del tapón omental en perforaciones de úlceras duodenales de más de 2,5 cm de tamaño; sólo que prefirieron utilizar un injerto libre de epiplón en lugar de uno pediculado. Creemos que la movilización del epiplón en su pedículo desde el colon y la colocación de suturas en el duodeno normal lejos de la perforación hace que el funcionamiento del parche omental sea seguro incluso en presencia de perforaciones de gran tamaño.

En En la presente serie, solo 2 casos fueron definidos como «gigantes» según el tamaño (más de 3 cm) que hemos definido: uno fue sometido a antrectomía y reconstrucción Billroth II, el otro, parche seroso yeyunal. El primer paciente (antrectomía) sucumbió a la septicemia en curso el primer día posoperatorio, pero el otro paciente sobrevivió. Este es el grupo de pacientes con perforaciones verdaderamente gigantes que necesitan ser analizados más a fondo para determinar el mejor curso de acción, es decir, cirugía de resección versus cirugía no reseccional. Sin embargo, el menor número de pacientes en este grupo no nos permitió llegar a ninguna conclusión definitiva sobre su manejo ideal. Se necesitan más estudios para optimizar nuestros esfuerzos hacia este grupo objetivo.