Puntos prácticos: Fibrilación auricular (FA) Abordaje simple

Causa
Valvular y no valvular FA

Valvular: Estenosis mitral (EM)
No valvular: HTA crónica, Enfermedades pulmonares, «DIETA»

Cardiovascular: HTA crónica,
Corazón: Estructural: endocardio, miocardio, pericardio Conducción cardíaca: SSS
endocardio: endocarditis
miocardio: isquémico y no isquémico p. ej. cardiomiopatía, miocarditis, cardiopatía infiltrativa
Pericardio: pericarditis

Causa reversible: DIETA:
Drogas y alcohol, Infarto e infección (Sepsis), Desequilibrio electrolítico, Tirotoxicosis

AF mantener Mg > 2 K > 4

Carácter
> Pulso totalmente irregular
> Variable S1
> Déficit de pulso: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Pérdida de una onda

Diagnóstico
ECG de 12 derivaciones: Pérdida de ondas P sinusales, Oscilación rápida (ondas fibrilares), Variación Intervalo RR
QRS estrecho, totalmente irregular, no se ve onda P
DDx. MAT, marcapasos auricular errante, TSV con latidos prematuros frecuentes

Tipos de FA
> Paroxística (48 h – 7 días) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ เอง โดย «ไม่ ต้อง รักษา»
> Persistente (> 7 días-1 año) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ หลัง ให้ conversión eléctrica, médica เน้น ให้ ยา antiarrítmica
> Permanente: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversión แล้ว เน้น การ คุม frecuencia และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tirotoxicosis, intoxicación por alcohol

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น Primera FA diagnosticada
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี FA ถือว่า เป็น FA recurrente
ถ้า หาย เอง – > FA paroxística ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > FA persistente

แนวทาง การ รักษา
> ¿Cardioversión de emergencia?
eg taquicardia inestable complejo QRS estrecho irregular – > E cardioversión
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversión จะ มี การ preocupación เรื่อง ของ trombo intramural ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ FA > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี signos inestables: alteración, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión, signos de shock
สามารถ ทำ cardiovertido de emergencia ได้ เลย โดย ให้ sincronizado cardioversión 120-200 J แล้ว reevaluar หลัง choque

> Fármacos: OAC – > prevenir el fenómeno tromboembólico
FA valvular: warfarina mantiene INR 2-3
FA no valvular: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง puntuación มาก ยิ่ง มี โอกาส accidente cerebrovascular มาก
– > puntuación > = 2: alto riesgo – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bleed จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง sistema de puntuación นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarina mantener INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatrán, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ ความ sangrado สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ accesibilidad ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน warfarina ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า sangrado มา antídoto específico ไม่ ได้ มี เหมือน vitamina K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี bajo riesgo, AF solitario ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Control de frecuencia: ถ้า มี RVR (respuesta ventricular rápida) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (no dihidropiridina)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV empuje lentamente en 2-3 minutos repetido 10 mg en los próximos 10 minutos
C / I: bradicardia, bloqueo, choque, ADHF, vía aérea reactiva

Digitalis สาม า รถ ใช้ tasa de control ใน คน ที่ IC clínica
0,5 mg IV – > 0,25 mg cada 8 horas x 2 dosis ระวัง การ ใช้ ใน ERC

Amiodarona 5 mg / kg por inyección intravenosa – > Infusión de 50 mg / hora
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg en 24 horas ajuste ตาม velocidad)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: adenosina, BB, CCB, digoxina

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว tasa de mantenimiento < 110 / min o < 80 / min si EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardioselectivo เช่น
Metoprolol (100 mg) inicio 25 mg / día rango 25-100 / día
digoxina oral: 0.25 mg

> Ritmo control: cambia el AF de nuevo a ritmo sinusal y mantiene el estado.
encontró que el control del ritmo no era más eficaz que la estrategia de control de la frecuencia con ACO
considerada en pacientes jóvenes sintomáticos
conversión médica y eléctrica

Conversión aguda Considere si el paciente tiene una estructura corazón?
corazón estructural: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
si hay un corazón estructural – > Amiodarona
Si no hay corazón estructural – > propafenona, flecanida, ibutilida

Para volver atrás. Es haciendo cardioversión Existe riesgo de accidente cerebrovascular.
AF < 48 horas – > Heparina / OAC- > cardiovertido.
AF > 48 horas – > HACER TEE / OAC > 3 semanas mantenga INR 2-3 – > Cardiovert a menos que Emergency pueda hacerlo.
Después de cardiovert, todos los pacientes de alto riesgo deben tener ACO durante al menos 4 semanas.

RESUMEN Concepto de enfoque simple para la FA

Diagnóstico – > Work Up – > Tratamiento

Diagnóstico de FA: complejo QRS estrecho irregular, ausencia de onda P, ondas de fibrilación, déficit de pulso
Tratamiento de FA: ECG de 12 derivaciones, TFT, electrolito, tratamiento de sepsis, infección: DIETA
** Recuerde separar FA valvular (¡¡solo estenosis mitral !!), FA no valvular
** La FA diagnosticada por primera vez siempre debe hacerse eco para evaluar la FA estructural cardiaca y la FA valvular R / O.

Tratamiento
> Cardioversión de emergencia ne ed ?: taquicardia inestable
> Erradicar la causa precipitante reversible, si la hubiera: DIETA
> Control de frecuencia
aguda control: Diltiazem 5-10 mg IV y luego 10 mg IV en los próximos 10 minutos
Si hay insuficiencia cardíaca: Digoxina 0.5 mg IV luego 0.25 mg IV cada 8 horas x 2 dosis
Amiodarona 5 mg / kg IV en bolo luego 900 mg + Goteo intravenoso de 500 ml al 5% DW en 24 horas
(hypoK, VT)
control a largo plazo:
BB p. Ej., Metoprolol 25-100 mg OD mantener Tasa < 110 / min o < 80 / min si EF < 40% o Carvedilol
inicio popular Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Control del ritmo
AF < 48 horas – > Heparina / OAC- > cardiovertido.
AF > 48 horas – > haz una TEE / OAC > 3 semanas mantener INR 2-3 – > Cardiovert a menos que Emergencia pueda hacerlo. Goteo de heparina, mantener APTT 1.5-2.0
o TEE
Conversión eléctrica
Conversión médica ver si hay corazón estructural o no, si está disponible Amiodarona no Flecanida, Ibutilida
> Prevención de eventos tromboembólicos
Evaluar la puntuación CHA2DS2-VASc frente a HAS-BLED si la puntuación > 1 (2 o más) – > ACO warfarina mantener INR 2-3
HASBLED > 3 significa mayor riesgo de hemorragia
si la FA valvular warfarina ya está completa