Un militar de 41 años El reclutador llegó a la clínica quejándose de pérdida de visión. Al despertar esa mañana, había notado un ligero dolor de cabeza y visión borrosa en el ojo izquierdo. Unos minutos después, no tenía visión periférica. A la hora de tomar ibuprofeno 400 mg, su dolor de cabeza desapareció y su visión había mejorado. El paciente se sintió lo suficientemente bien como para ir a trabajar, pero unas horas más tarde notó dificultad en la visión periférica del lado derecho. No informó náuseas ni vómitos. No había antecedentes médicos de dolores de cabeza o problemas visuales. El historial quirúrgico del hombre incluyó tiroidectomía y amigdalectomía. El paciente estaba tomando levotiroxina (Synthroid); era alérgico a la penicilina.

Examen

El paciente medía 5 pies y 10 pulgadas de alto y pesaba 214 libras. Los signos vitales incluían temperatura de 97,7 ° F, pulso de 82 latidos por minuto y presión arterial de 118/83 mm Hg. Su agudeza visual en la tabla optométrica de Snellen era 20/40 a la derecha y 20/25 a la izquierda. Las pupilas eran uniformemente redondas y respondían igualmente a la luz. Las conjuntivas estaban claras. La fundoscopia reveló márgenes de disco claros y no mostró anomalías de los vasos sanguíneos. La visión central en ambos ojos y la visión periférica en el lado izquierdo estaban intactas. Sin embargo, la visión periférica a la derecha estaba disminuida en los campos lateral, superior e inferior. Las membranas timpánicas del paciente parecían normales. Los nervios craneales estaban muy intactos. Los reflejos tendinosos profundos eran iguales bilateralmente en las extremidades superiores e inferiores. Una prueba de Romberg fue negativa.

Diagnóstico

Mi primera impresión fue que un tumor pituitario estaba causando hemianopias temporales. Hablé del caso con mi médico colaborador, quien recomendó consultar al oftalmólogo de guardia. A pesar de que había tomado la decisión de que el paciente tenía que ir al departamento de emergencias (SU) para realizar más estudios, llamé por teléfono al oftalmólogo. Estuvo de acuerdo con mi impresión y recomendó un viaje al servicio de urgencias para una resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética (ARM), hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Discutí el plan con el paciente y notifiqué al servicio de urgencias.

Hallazgos inesperados

El médico de urgencias no encontró otros déficits neurológicos. Sin embargo, la resonancia magnética reveló: (1) infartos agudos en el lóbulo occipital izquierdo medial y posterior, con infartos minúsculos en los lóbulos parietal izquierdo profundo y temporal izquierdo medial; (2) un infarto más subagudo a crónico en el lóbulo occipital derecho anterior medial; y (3) un infarto crónico diminuto en el cerebelo derecho. La ARM demostró un defecto focal anormal en la arteria cerebral posterior distal.

El paciente fue ingresado y se inició tratamiento anticoagulante. Durante la hospitalización, se sometió a un examen exhaustivo. La ecografía carotídea fue normal. El ecocardiograma reveló una fracción de eyección baja del 45% -50% con hallazgos de un cortocircuito de derecha a izquierda positivo al espirar. Esto finalmente condujo a un ecocardiograma transesofágico, que mostró disfunción sistólica ventricular izquierda baja-normal a leve con válvulas normales y un foramen oval permeable (visto en el 25% de la población).

Antes del alta, el paciente no tenía déficit sensoriomotor. Su examen cognitivo fue normal. Al alta, el único hallazgo anormal fue un defecto del campo visual localizado principalmente en el cuadrante superior derecho. El paciente fue dado de alta con warfarina (Coumadin), que se le aconsejó que continuara de por vida. No se recomendó cirugía para su foramen oval permeable.

Seguimiento

Revisé la recuperación del paciente varios meses después. Su visión había vuelto a la normalidad. Sin embargo, le habían operado el foramen oval, que era el origen de los coágulos de sangre. Se suspendió la warfarina y ahora el paciente solo toma una aspirina una vez al día.

Las impresiones clínicas a veces pueden ser engañosas. Siempre creí que los pacientes con accidentes cerebrovasculares embólicos, especialmente en ambos hemisferios, se presentarían con otros signos y síntomas clínicos. Pero este paciente no tenía problemas del habla, debilidad periférica ni hallazgos cognitivos anormales.

La Sra. Myers es una enfermera practicante familiar de atención de urgencia en Blanchard Valley Health System en Findlay, Ohio.

De la edición del 01 de marzo de 2009 de Clinical Advisor