Introducción

La prestación de servicios de salud debe atender a los principios científicos y éticos de la medicina, en forma oportuna y eficiente; respetando la voluntad del paciente, lo que implica exigir su autorización informada para realizar los procedimientos de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación que se requieran. Si bien es indiscutible, que se debe respetar la autonomía del paciente para poder tomar sus propias decisiones, existen situaciones en la práctica de la medicina en las que la voluntad del paciente impide el uso del tratamiento adecuado para brindar la atención médica requerida. . Un ejemplo que enfrentan los médicos, en su praxis diaria, es la negativa de los pacientes Testigos de Jehová de aceptar transfusiones sanguíneas a pesar de ser requeridas para su tratamiento. Esta situación coloca al médico en una disyuntiva para respetar la autonomía del paciente o para cumplir. su obligación de velar por la salud de sus pacientes Teniendo en cuenta que la Organización Mundial de la Salud estableció el concepto de salud como: el estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades 1. En el presente artículo se revisarán conceptos relacionados con esta compleja situación, que incluyen: libertad de religión y de creencias, derechos de los pacientes, marcos regulatorios que aplican a los prestadores de servicios de salud y derechos de los médicos. Con el fin de presentar los aspectos que deben ser tenidos en cuenta en estas situaciones y tomar una decisión bien fundamentada, desde el punto de vista legal y ético.

Libertad o religión y creencias

La Política La Constitución de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 130, inciso C, establece: Los mexicanos pueden ejercer el ministerio de cualquier culto. Para eso, tanto mexicanos como extranjeros deberán cumplir con los requisitos que la ley designe 2. La Ley de Asociaciones Religiosas y Culto Público, establece en su artículo 2º- el Estado mexicano garantiza a favor de la persona, los siguientes derechos y libertades. En materia religiosa: Inciso a) Tener o adoptar la creencia religiosa que mejor considere y practicar, en forma individual o colectiva, los actos o ritos de culto de su preferencia. Inciso c) No ser objeto de discriminación, coacción u hostilidad por causa de sus creencias religiosas, ni estar obligado a declarar al respecto 3.

En el contexto internacional se garantiza a través de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, artículo 18. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o creencia, así como la libertad de manifestar su religión o creencia, individual o colectivamente, ya sea en público o en privado, mediante la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia. Artículo 19. Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y expresión; este derecho incluye no ser molestado por sus opiniones, investigar y recibir información y opiniones, y difundirlas sin límites de fronteras, por cualquier medio de expresión 4. En el Reglamento de la Ley de Asociaciones Religiosas y de Culto Público, se Se establece en su artículo 37.- La intervención de las autoridades competentes en el caso de conductas religiosas intolerantes, sin perjuicio de lo que dispongan otras jurisdicciones aplicables, se basará en los principios de no discriminación e igualdad ante la ley, y el derecho de toda persona. individuo a ejercer la libertad de creencias y culto, sin restricciones que las previstas en las disposiciones de la materia. 5. En México se establece claramente la libertad de manifestar y cambiar de religión o creencias, así como la prohibición de las conductas religiosas intolerantes. Sin embargo, no se establece claramente en ninguna de estas jurisdicciones legales lo que sucede en situaciones relacionadas con la prestación de servicios de salud. Por ello, es fundamental revisar otros mandatos legales para poder relacionar adecuadamente lo escrito anteriormente en relación a la atención médica.

Derechos de los pacientes

La Carta de Derechos Generales de los Pacientes, publicada en diciembre de 2001, contiene prerrogativas de las personas cuando, en su carácter de pacientes, reciben atención médica. Para su elaboración participaron la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud.Incluye las siguientes declaraciones: La Comisión Nacional de Derechos Humanos, Federación Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social, Rama Médica General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado para recibir una adecuada atención médica por personal calificado, de conformidad con las necesidades de su estado de salud y las circunstancias en las que se presta la atención; recibir un trato respetuoso y digno; recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz; decidir libremente con respecto a su tratamiento; dar o no su consentimiento fundamentado válidamente; ser tratado con confidencialidad; tener facilidades para obtener una segunda opción; recibir atención médica en caso de urgencia; tener un expediente clínico; ser atendido cuando no esté conforme con la atención médica recibida. Todas las prerrogativas son relevantes, pero la primera, en relación con el presente tema, es fundamental; dado que establece el derecho del paciente a recibir una atención médica adecuada de acuerdo con sus necesidades. Lo que implica que el médico debe basar sus necesidades en evidencia científica, no de manera discrecional. Vinculando estos preceptos, no se debe olvidar la obligación de facilitar una segunda opinión médica, cuando el paciente así lo requiera. Lo cual puede confirmar la necesidad de transfundir o dar una alternativa terapéutica, que podría haberse omitido al principio 6.

Marco legal que se aplica a los proveedores de servicios de salud

El marco legal que se aplica a los proveedores de servicios de salud es amplio y puede ser complejo y, en ocasiones, confuso para quienes ejercen la medicina. En nuestra Carta Magna, en el artículo cuarto, párrafo cuarto, se establece que: Toda persona tiene derecho a la protección de su salud. La Ley definirá las bases y modalidades del acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, de acuerdo a lo dispuesto en la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución 7. Como de este derecho constitucional, emana la Ley General de Salud, que establece en su TÍTULO TERCERO Prestación de Servicios de Salud, CAPÍTULO I Disposiciones Comunes CAPÍTULO II Atención Médica, Artículo 32: Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se prestan al individuo con el propósito de proteger, promover y restaurar su salud, lo cual puede ser apoyado por medios electrónicos de acuerdo con la normativa oficial mexicana que emite la Secretaría de Salud. CAPITULO IV Usuarios de los Servicios de Salud y Servicios de Participación Comunitaria Artículo 51.- Los usuarios tendrán derecho a obtener una atención profesional y éticamente responsable, así como un trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. Artículo 51 Bis 1.- Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación necesaria con respecto a su salud e incluyendo los riesgos y alternativas de los procedimientos ofrecidos así como los diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos. . En caso de urgencia o si el usuario se encuentra en un estado transitorio o incapacidad permanente, la autorización para proceder se le dará al familiar que lo acompañe o su representante legal; En caso de que lo anterior no sea posible, el prestador de servicios de salud procederá de inmediato a preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico. CAPÍTULO III Trasplante. Artículo 334: para realizar trasplantes de donantes que han perdido la vida, se debe cumplir con el siguiente: I.Asegurar, previo a la extracción de órganos y tejidos y por un médico diferente a quienes intervendrán en la extracción de órganos o tejidos, la pérdida de la vida de los pacientes, en los términos requeridos en este título 8. Para la aplicación de la legislación anteriormente señalada se aplica el cumplimiento del REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios y Atención de Salud. En el artículo 71 se designa: Los establecimientos públicos, sociales o privados que presten servicios de atención médica para la hospitalización de pacientes, están obligados a brindar atención médica inmediata a cualquier usuario, en caso de urgencia que se presente en su proximidad. Artículo 72.- Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, órganos o función y que requiera atención médica inmediata. Artículo 73.- El responsable del servicio de urgencia del establecimiento, está obligado a tomar las medidas necesarias que aseguren la valoración médica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilización de sus condiciones generales, para ser trasladado. Articulo 80.- En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, a su ingreso se deberá recabar autorización escrita y firmada para ejercer, con fines terapéuticos y diagnósticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios según su condición, debiendo informarle claramente al tipo de documento presentado para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recoger después del correspondiente a cada procedimiento que implique un alto riesgo para el paciente. Artículo 81.- En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento al que se refiere el artículo anterior, será suscrito por el familiar más cercano que lo acompañe, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado de la naturaleza de la autorización. Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafo anterior, los médicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoración del caso y de acuerdo con al menos dos de ellos, realizarán el procedimiento terapéutico requerido, dejando constancia escrita en el expediente clínico 9. De manera explícita, en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, «Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos», especifica: El receptor sanguíneo y de sus componentes, debe tener un trastorno no susceptible de ser enmendado por otros medios terapéuticos, únicamente transfusión 10. Si bien el paciente debe proporcionar su autorización para la realización de los procedimientos médico-quirúrgicos, se establece que los servicios de atención médica son el conjunto de servicios que se brindan al individuo, con el propósito de proteger, promover y restaurar su salud y el médico debe brindarle una atención oportuna y calificada. Por tanto, ni el usuario ni el prestador de servicios sanitarios pueden estar obligados a realizar trámites que contravengan estos preceptos. De tal manera que, cuando un paciente se niega a aceptar una transfusión sanguínea, el prestador de servicios de salud no puede ser obligado a realizar procedimientos médico-quirúrgicos en los que se justifique la transfusión sanguínea. El escenario es diferente en aquellos casos de urgencia, pues en el caso de requerir una transfusión y si el paciente no tiene posibilidades de tomar una decisión y no se encuentra presente ningún familiar o representante legal, los prestadores de servicios de salud deberán tomar la decisión en base sobre los principios científicos de la medicina. El cual deberá estar plenamente acreditado en el expediente clínico del paciente.

Derechos del médico

Así como los pacientes tienen derechos incuestionables e irrefutables, el personal de salud tiene también derechos para ejercer su actividad laboral. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico fue la encargada de realizar la elaboración de la Carta de Derechos Generales de los Médicos, estos habiendo sido publicados y difundidos por diversos medios, e integrados en el siguiente Decálogo: Ejercer la profesión de manera libre, sin presiones de cualquier naturaleza; Trabajar en instalaciones adecuadas y seguras que garanticen su práctica profesional; Tener a su disposición los recursos necesarios para su ejercicio profesional; Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica; Recibir un trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su labor profesional; Tener acceso a la educación médica continua y ser considerados en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional; Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el ámbito de su profesión; Asociarse para promover sus intereses profesionales; Para salvaguardar su prestigio profesional; Recibir una remuneración por los servicios prestados 11. En ellos se materializa el derecho del personal de salud a ejercer su profesión en forma libre y sin presiones de ningún tipo; lo que puede interpretarse como antagonista de la autonomía del paciente. Sin embargo, que no se trata de principios contrapuestos, el médico está obligado a informar al paciente de las propuestas diagnósticas y terapéuticas idóneas para cada caso, debiendo el paciente autorizar su realización. Lo cual no implica que el médico esté obligado a realizar un procedimiento que atente contra el principio científico del medicamento, de modo que los derechos de los pacientes y prestadores de servicios de salud queden resguardados.

Conclusiones

La medicina requiere la adquisición y aplicación. de conocimientos basados en evidencias científicas, habilidades, criterios clínicos, experiencia, compromiso, actitud de servicio, toma de decisiones en cortos periodos de tiempo en diferentes contextos. Si a eso le sumamos la interacción con el paciente, sus familiares y el equipo de salud, podemos asegurar que se trata de una disciplina compleja, sujeta a cambios inesperados, no prevenibles, que condicionan un alto riesgo de cometer errores involuntarios.Si bien nuevos factores añaden que la difícil adherencia a estos preceptos, aumenta el riesgo de cometer errores y se pone en riesgo la seguridad del paciente. La negativa de aceptar una transfusión por parte de los testigos de Jehová cuando está correctamente indicada, de acuerdo con los preceptos de la medicina, atenta contra su seguridad como paciente. Como se ha mencionado anteriormente, los derechos de los pacientes no son objeto de discusión, entre ellos su autonomía para aceptar o negar los procedimientos diagnósticos y / o terapéuticos propuestos para su atención médica. Para el médico debe quedar claro que existen pautas que lo obligan a respetar la decisión de los pacientes, pero también hay que aceptar que la máxima riqueza a preservar para el médico es la salud y la vida del paciente. Es por ello que ante este tipo de situaciones, el médico deberá tomar una decisión apegándose a la normatividad vigente, la decisión de los pacientes y su obligación como responsable de la atención médica de los pacientes. Para ello, se deberá tener en cuenta el factor descriptivo para tomar la decisión correcta sin atentar contra los derechos del paciente, el marco legal activo y su obligación como proveedor de servicios de salud. Del trabajo colegiado de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Subsecretaria de Innovación y Calidad, Dirección General de Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud, Dirección General de Asociaciones Religiosas de la Secretaría de Gobernación, Centro Nacional de Transfusión Sanguínea, Comisión Nacional de Derechos Humanos, Academia Mexicana de Cirugía, Comisión Nacional de Bioética y Academia Nacional de Bioética; Se emitieron seis recomendaciones para la atención de los pacientes de los testigos de Jehová. 1.- Para transfundir es necesario obtener una carta de consentimiento informado. 2.- Si la transfusión se considera indispensable, de acuerdo con los criterios establecidos, en un procedimiento electivo, permitir la participación de médicos de los Comités de Enlace de los Testigos de Jehová, para valorar otras alternativas. 3.- No niegue la hospitalización, a pesar de que no se aportaron donantes de sangre. 4.- Cuando no se pueda atender a pacientes de Testigos de Jehová sin sangre, no se debe suspender la atención médica y, de ser posible, se debe trasladar al paciente a una unidad médica con esta capacidad. 5.- En caso de estado de necesidad (urgencia real), el médico debe preservar la vida ante otros bienes jurídicos y debe respetarse su libertad prescriptiva. 6.- Las instituciones de salud deben promover la creación de comités hospitalarios de medicina transfusional, para apoyar la toma de decisiones y guías de difusión de la medicina transfusional. Las recomendaciones anteriores fueron presentadas ante el Pleno del Consejo Nacional de Salud, donde se tomó el acuerdo de adopción y difusión sobre el sector salud 12. Lo más importante para el médico es nunca negar la atención, no abandonar al paciente y preservar la salud y la vida del paciente que es la máxima riqueza para cualquier médico. La aplicación de estas recomendaciones puede prevenir la aparición de conflictos entre el paciente y el médico y respetar los derechos de ambas partes.