El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) es una neoplasia poco común del SNC. Su mayor incidencia se da en ancianos e inmunodeprimidos. Los pasos iniciales para establecer un diagnóstico involucran imágenes del SNC. La familiaridad con la presentación clínica es importante para limitar el riesgo de una biopsia no diagnóstica. Además de confirmar el diagnóstico, es aconsejable evaluar la presencia de enfermedad fuera del SNC. Existen diferencias importantes en la presentación y evaluación de los pacientes inmunocompetentes y los de los pacientes inmunodeprimidos; los delinearemos en esta revisión. Las evaluaciones clínicas iniciales apropiadas facilitan el manejo terapéutico óptimo para los pacientes con linfoma primario del SNC. Esto es de particular importancia porque el linfoma primario del SNC es una enfermedad potencialmente curable, a pesar de la alta probabilidad de recurrencia.

Introducción

El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) es una enfermedad poco común y agresiva. Neoplasia del SNC con alta morbilidad y desenlace a menudo fatal. Sin embargo, muchos pacientes pueden curarse. Los problemas de diagnóstico en este tumor poco común pueden llevar a un diagnóstico retrasado o perdido, lo que ocasiona una mala gestión y retrasos en el tratamiento. Una vez iniciado, el manejo terapéutico se centra con mayor frecuencia en la quimioterapia administrada por vía sistémica. El tratamiento se discutirá en la Parte 2 de esta revisión. Aquí, en la Parte 1, proporcionaremos una descripción general de la epidemiología del linfoma primario del SNC, seguida de una discusión sobre la evaluación de diagnóstico y estadificación. También revisaremos los sistemas de pronóstico actuales para el linfoma primario del SNC.

Epidemiología

El linfoma primario del SNC es una neoplasia maligna poco común, que comprende solo el 2% de los tumores primarios del SNC en los Estados Unidos. Entre los linfomas extraganglionares, sólo del 5 al 8% afectan exclusivamente al SNC. La incidencia anual de linfoma primario del SNC en los Estados Unidos es de aproximadamente 1.400 casos; esto aumenta constantemente a medida que la población envejece. La incidencia en hombres es leve pero significativamente mayor que en mujeres. Se observa una incidencia similarmente mayor en caucásicos en comparación con afroamericanos. La incidencia en los hispanos parece ser similar a la de los no hispanos. En la población pediátrica, el linfoma primario del SNC es extremadamente raro. Los grupos considerados con mayor riesgo de linfoma primario del SNC son los ancianos y los inmunosuprimidos como resultado de la infección por VIH o el uso de medicamentos inmunosupresores para trasplantes alogénicos u otras indicaciones, como trastornos autoinmunes.

En pacientes no infectados por el VIH, la edad media en el momento del diagnóstico es de 60 años. La edad en el momento del diagnóstico de linfoma primario del SNC en pacientes VIH positivos es más joven que en aquellos que son VIH negativos (mediana de edad, aproximadamente 40 años). En la población con VIH, el linfoma primario del SNC se manifiesta con mayor frecuencia en una etapa avanzada del SIDA en el contexto de recuentos de CD4 + muy bajos, generalmente < 100 células / µL. La mediana del recuento de CD4 + en pacientes VIH positivos con linfoma primario del SNC es de 14 células / µL. Aunque había habido una tendencia de aumento de la incidencia en la población VIH positiva, desde la década de 1990 la incidencia en esta población de pacientes ha ido disminuyendo, en contra de la tendencia observada en la población VIH negativa. Presumiblemente, la disminución de la incidencia en la población VIH positiva está relacionada en parte con un mejor control de la enfermedad en las personas infectadas como resultado de la terapia antirretroviral de gran actividad que disminuye la carga viral y restaura los recuentos de CD4 +.

Debido a que los pacientes con El linfoma del SNC a menudo se clasifica simplemente como VIH negativo o VIH positivo, el perfil epidemiológico de los pacientes VIH negativos que están inmunosuprimidos iatrogénicamente es menos claro. La población postrasplante puede ser la mejor estudiada. Más del 20% de los linfomas postrasplantes afectan al SNC. Estos se clasifican como una entidad distinta (trastornos linfoproliferativos postrasplante) y pueden seguir una evolución natural similar a la del linfoma primario típico del SNC o pueden seguir un curso más indolente. El riesgo de desarrollar trastornos linfoproliferativos postrasplante depende del tipo de trasplante realizado, el estado del virus de Epstein-Barr (VEB) del receptor antes del trasplante y factores adicionales. La mayoría de los pacientes inmunodeprimidos son EBV positivos; saber esto a veces puede ayudar a hacer un diagnóstico.

Diagnóstico

Establecer un diagnóstico de linfoma primario del SNC a veces puede ser un desafío (Tabla 1). Es beneficioso estar familiarizado con la enfermedad y así poder sospecharla como la posible causa subyacente de una presentación clínica. Tener un nivel adecuado de sospecha es de particular importancia para los médicos de primera línea que evalúan a los pacientes en el departamento de emergencias o en clínicas ambulatorias.Cuando se observan lesiones de masa intracraneal en las imágenes, a menudo hay un impulso de iniciar un tratamiento con corticosteroides para disminuir el edema cerebral. Sin embargo, los esteroides son linfolíticos y pueden disminuir sustancialmente el rendimiento de un procedimiento de diagnóstico. Por lo tanto, recomendamos que si se incluye el linfoma del SNC en el diagnóstico diferencial, se debe posponer el inicio del tratamiento con corticosteroides hasta que se haya obtenido tejido para el diagnóstico. Si hay un aumento de la presión intracraneal que requiere tratamiento, se pueden utilizar agentes alternativos como manitol o solución salina hipertónica, o se puede realizar el procedimiento quirúrgico poco después de que se hayan iniciado los esteroides, para minimizar las posibilidades de una muestra de tejido no diagnóstica.

Varias características radiográficas sugieren un linfoma primario del cerebro (Figura 1). El linfoma del SNC puede manifestarse como una sola lesión o como lesiones múltiples. Las lesiones suelen realzar uniformemente; sin embargo, en el contexto de una inmunosupresión pronunciada, como en los pacientes con SIDA, el patrón de realce puede ser más heterogéneo, puede demostrar necrosis o incluso puede estar ausente. El área de realce se acompaña de una difusión restringida en las imágenes ponderadas por difusión, con un correlato acompañante en las secuencias del coeficiente de difusión aparente, que se debe a la alta celularidad del tumor. La difusión restringida también se observa en otros procesos patológicos. En los accidentes cerebrovasculares agudos, la difusión restringida seguirá típicamente un patrón vascular; esto lo distingue del patrón observado en el linfoma primario del SNC, que no está limitado por territorios vasculares. La difusión restringida también se puede observar en los abscesos; sin embargo, esto se limita típicamente al centro necrótico y no incluye el borde realzador. Otros tumores primarios del SNC, como el glioblastoma, pueden tener áreas de difusión restringida, pero es poco probable que afecten a toda el área de realce y es probable que tengan un aspecto más irregular. Además, el linfoma primario del SNC generalmente se desarrolla en la sustancia blanca profunda o el cuerpo calloso; esto explica la baja incidencia de convulsiones asociadas con estos tumores.

Si bien no es esencial para establecer el diagnóstico, el recuento absoluto de linfocitos de un paciente, si es bajo en la evaluación inicial, puede generar sospechas de linfoma primario del SNC en la entorno de inmunosupresión, incluida la infección por VIH. El paradigma diagnóstico para los pacientes inmunodeprimidos con linfoma primario del SNC es similar al de los pacientes inmunocompetentes, con algunas diferencias importantes. En primer lugar, la apariencia radiográfica de las lesiones puede carecer del realce homogéneo que se observa con frecuencia en pacientes inmunocompetentes, es más probable que sea multifocal y puede tener áreas de necrosis. Además, el diagnóstico diferencial será más amplio e incluirá causas infecciosas que no se observan comúnmente en la población inmunocompetente (las causas infecciosas también figuran de manera algo menos prominente en el diagnóstico diferencial de pacientes con inmunosupresión no relacionada con el VIH). Puede iniciarse el tratamiento empírico de infecciones comunes asociadas al VIH, como la toxoplasmosis. Con tratamiento, la toxoplasmosis a menudo demuestra una rápida mejoría radiográfica durante un período de semanas. Por lo tanto, en la población con VIH, el retraso de la biopsia es razonable en escenarios clínicamente apropiados.

Estadificación

El objetivo de la estadificación es determinar si un linfoma se limita al SNC ( linfoma primario del SNC) o si también está presente en otra parte del cuerpo (linfoma sistémico con afectación del SNC) (tabla 2). Sólo alrededor del 4% de los pacientes con presunto linfoma primario del SNC tienen afectación oculta fuera del SNC. Si bien el rendimiento de la estadificación es relativamente bajo, es importante porque existen diferencias en el manejo terapéutico para estos dos subgrupos distintos de pacientes.

Para avanzar rápidamente con el tratamiento, algunos elementos del estudio de estadificación puede iniciarse antes de establecer un diagnóstico de sospecha de linfoma del SNC. Además de evaluar la extensión de la enfermedad, idealmente mediante tomografía por emisión de positrones (PET) / CT con fluorodesoxiglucosa (ver más adelante), evaluación concomitante de factores pronósticos, incluido el estado del VIH, la concentración sérica de lactato deshidrogenasa (LDH) y líquido cefalorraquídeo (LCR) análisis-se realiza de forma rutinaria. El sistema ocular es una extensión del SNC y existe un riesgo relativamente alto de afectación ocular (vítrea) concomitante de linfoma. Por lo tanto, se realiza un examen oftalmológico, incluido un examen con lámpara de hendidura, en pacientes con linfoma del SNC recién diagnosticado (Figura 2), incluso si no tienen síntomas visuales. Si se observa afectación ocular, la reevaluación oftalmológica debe ser parte de toda la reestadificación posterior.

Las imágenes extra-SNC se realizan con mayor frecuencia mediante PET o PET / CT, que han demostrado ser más sensibles que las imágenes no metabólicas estudios. Al igual que en el SNC, los testículos son otra ubicación relativamente privilegiada para el sistema inmunológico.