El ojo seco es un fenómeno generalizado entre mis pacientes. Calculo que al menos el 15 por ciento de mi población total de pacientes sufre de ojo seco, pero las tasas son mucho más altas entre los subgrupos clave que incluyen: aquellos con trastornos autoinmunes o acné rosácea; usuarios de lentes de contacto; pacientes que toman ciertos medicamentos sistémicos, como antihistamínicos, betabloqueantes y antidepresivos; y aquellos que se someten a una cirugía de cirugía de cataratas o LASIK.

La buena noticia para quienes sufren de ojo seco es que esta condición que alguna vez fue «aburrida» es de repente el tema del día en las reuniones profesionales de oftalmología. Las expectativas más elevadas de los pacientes, las lentes intraoculares multifocales, las nuevas investigaciones, los nuevos instrumentos que miden las aberraciones del frente de onda de la córnea, las lágrimas de mayor calidad, las vitaminas omega-3 y las nuevas terapias antiinflamatorias han contribuido al entusiasmo por el ojo seco.

La desventaja es que la mayoría de estos nuevos tratamientos son bastante costosos para los pacientes y requieren el cumplimiento continuo de gotas y / o suplementos orales que, a menudo, no son completamente resolver sus síntomas. Además, no estoy convencido de que la inflamación sea realmente el culpable de muchos pacientes mayores con ojo seco, particularmente dada mi decepcionante experiencia hasta ahora con la terapia tópica con ciclosporina en pacientes mayores de 50 años. Ciertamente, hay pacientes que se benefician de Supresión inflamatoria. Los pacientes más jóvenes con ojo seco, aquellos con trastornos autoinmunes, pacientes con síntomas muy avanzados o inflamación conjuntival obvia e inyección son buenos candidatos para Restasis y / o corticosteroides tópicos.

Pero la mayoría de los pacientes con ojo seco simplemente pueden tener cambios cicatriciales relacionados con la edad en las glándulas lagrimales, 1 quizás agravados por medicamentos sistémicos2 o agentes tópicos conservados3 ese pr si no producen suficiente volumen de lágrimas. A medida que disminuye el volumen de lágrimas, aumenta la concentración de mediadores inflamatorios en las lágrimas. Luego, los pacientes se frotan los ojos incómodos, liberando más citocinas inflamatorias. Por lo tanto, aunque existe una inflamación subclínica, es posible que podamos resolverla sin los gastos, las molestias y los posibles efectos secundarios de la terapia antiinflamatoria.

Se ha informado anteriormente que la oclusión puntual es muy eficaz para el tratamiento del ojo seco, alivia los síntomas y permite a los pacientes reducir el uso de lubricantes.4,5 He tenido excelentes resultados con tapones puntuales en el pasado y quería medir en un de manera más significativa los beneficios de los tapones puntuales en mis pacientes con síndrome de ojo seco.

Estudio prospectivo

Realicé un estudio prospectivo, no aleatorizado, de tapones puntuales en pacientes a los que les habían fallado las lágrimas artificiales y habían optado por probar la oclusión puntual después de una explicación de varias opciones alternativas.

Un total de 108 pacientes (216 ojos) con síntomas de ojo seco y puntuaciones de Schirmer < 10 mm estaban inscritos. La edad promedio fue de 63 ± 14 años. Ninguno de los sujetos estaba usando otras gotas tópicas o suplementos orales para el ojo seco. Los oclusores puntuales Parasol (Odyssey Medical) se insertaron bilateralmente en todos los sujetos (consulte la Figura 1). Los pacientes fueron atendidos para una visita de seguimiento dos a cuatro semanas después de la inserción de los tapones, y nuevamente al año.

En la primera visita de seguimiento, el 91% de los pacientes informó que sus ojos tenía más humedad y el 77 por ciento dijo que tenía menos síntomas de ojo seco (Ver Figura 2). La mayoría (78 por ciento) estaban muy satisfechos con los tapones, que es una respuesta mucho más positiva que la que he visto anecdóticamente a la terapia con ciclosporina. Además, la agudeza de Snellen mejoró en una o más líneas (mejora promedio de dos líneas) en el 43 por ciento de los ojos. Estos avances en comodidad y visión se mantuvieron estables en la visita de un año.

La retención del tapón fue muy alta, del 92 por ciento. Del 8 por ciento de tapones que se perdieron, la retención promedio fue de 70 días, con una media de 21 días. En varios estudios anteriores, las tasas de retención de tapones informadas han sido mucho más bajas, entre 49,3 por ciento y 69,5 por ciento.4-7 La tasa de retención más alta en mi estudio puede deberse a una combinación de tamaño e inserción adecuados, calidad de tapón y educación del paciente ( Ver barra lateral).

Mejor visión

El impacto positivo de la oclusión puntual en la agudeza visual en este estudio es muy emocionante, aunque no es una sorpresa total. La película lagrimal es la primera superficie de refracción del ojo, por lo que es lógico pensar que afectaría la agudeza.También sabemos que la visión fluctuante es un síntoma común del ojo seco y que el ojo seco es una fuente importante de insatisfacción del paciente con los resultados de la cirugía refractiva.8

De hecho, existe un creciente cuerpo de evidencia en la literatura sobre cirugía refractiva de que el tratamiento del ojo seco (con tapones o de otro modo) tiene beneficios en términos de resultados visuales y satisfacción del paciente. Por ejemplo, investigadores del New York Eye & Ear Infirmary informaron recientemente que los pacientes que estaban considerando la cirugía refractiva por errores de refracción muy bajos pudieron lograr una mejora visual suficiente solo con tapones.9 En este estudio , 18 de 21 ojos tuvieron una mejora de una a tres líneas en la agudeza visual un mes después de la inserción del tapón puntual. Solo un paciente pasó a someterse a una cirugía refractiva.

Otro grupo informó que el ojo seco aumentaba el riesgo de regresión después de la cirugía refractiva.10 Esa regresión puede haber sido una reducción de la agudeza relacionada con el ojo seco. También se ha demostrado que la oclusión puntual reduce significativamente las aberraciones de orden superior en los ojos post-LASIK.11

En el tratamiento del ojo seco, tendemos a medir las mejoras en tiempo de ruptura lagrimal (TBUT), tinción corneal o puntuaciones del índice de enfermedad de la superficie ocular (OSDI). Pero desde la perspectiva del paciente, una mejora en la visión es el resultado más satisfactorio.

Ventajas de la oclusión puntual

Como parte de nuestro arsenal para el tratamiento del ojo seco, los tapones puntuales tienen una serie de ventajas. Generalmente están cubiertos por un seguro, por lo que la carga financiera para el paciente es baja, pero el médico recibe una compensación justa por su inserción. Los tapones no dependen de la adherencia o destreza del paciente para su eficacia y, de hecho, reducen la carga de cumplimiento en los pacientes al reducir la necesidad de lubricantes artificiales .4,5,12

La oclusión puntual es reversible y, con la mayoría de los tipos de tapones, el perfil de seguridad es muy alto, con epífora, irritación conjuntival y extrusión típicamente las únicas complicaciones.

No existe una «receta» única y mejor para tratar al paciente con ojo seco. Como médicos, Debemos hacer nuestro mejor esfuerzo para determinar la etiología subyacente del trastorno y tratarlo en consecuencia, adaptando la terapia del ojo seco a las necesidades y la personalidad del paciente, su situación financiera y la presentación clínica. Ciertamente, sigue habiendo un papel importante para la oclusión puntual en tal paradigma.

Dr. McCabe es instructor clínico en la Universidad de Vanderbilt y ejerce su práctica privada en Murfreesboro, Tennessee. Su estudio de oclusión puntual fue financiado por una beca de Odyssey Medical. Comuníquese con él al (615) 904-9024 o [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Estudio histopatológico de la glándula lagrimal humana. Análisis estadístico con especial referencia al envejecimiento. Oftalmología 1995; 102: 678-86.

2. Informe 2007 del International Dry Eye WorkShop (DEWS). La superficie ocular 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O «Brien C, Hitchings RA. Efectos adversos de la medicación antiglaucoma tópica: 1. El perfil de las células conjuntivales. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. La eficacia clínica de la terapia con tapones puntuales de silicona. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Resultados de eficacia y tolerabilidad después de la oclusión puntual con tapones de silicona en el síndrome del ojo seco. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6.

6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Tasas de retención a largo plazo y complicaciones de los tapones puntuales de silicona en el ojo seco. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Referencias al servicio de córnea del Wills Eye Institute después de queratomileusis in situ con láser: razones para la satisfacción del paciente. 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, Speaker MG, Yu G. Efecto de los tapones puntuales en pacientes con errores refractivos bajos considerando cirugía refractiva. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Ojo seco crónico y regresión después de queratomileusis in situ con láser para miopía. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. El efecto de la oclusión puntual sobre las aberraciones del frente de onda en pacientes con ojo seco después de queratomileusis in situ con láser. Am J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Comparación de ciclosporina tópica, oclusión puntual y una combinación para el tratamiento del ojo seco. Córnea 2007; 26: 805-9.