Desde la perspectiva del médico del diagnóstico diligente y el tratamiento adecuado, la vaginosis bacteriana puede ser la infección vaginal más inocentemente ignorada y manejada incorrectamente . El diagnóstico implica la consideración de factores microbiológicos, citológicos, clínicos y químicos. El parámetro químico más sensible (pH anormalmente elevado) nunca es considerado por el 95% de los profesionales de la salud. A diferencia de otros tipos de vaginitis, el simple reconocimiento microscópico de un patógeno único no confirma la infección por vaginosis bacteriana.

Nadie sabe qué causa el destierro virtual de Lactobacillus acidophilus de la vagina y la preponderancia de una mezcla diversa de microorganismos oportunistas dentro de la vagina. Porque la verdadera etiología de la vaginosis bacteriana permanece desconocido, los agentes terapéuticos no son universalmente eficaces. Como consecuencia de la imprecisión En el tratamiento dirigido específicamente (es decir, el tratamiento de la expresión de la vaginosis bacteriana y no la causa exacta), la recurrencia de la infección por vaginosis bacteriana es extremadamente común.

Sin embargo, los datos de estudios de mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana demuestran una doble o un mayor riesgo de complicaciones graves, que incluyen parto prematuro, recién nacidos con bajo peso al nacer, rotura prematura de membranas, infección del líquido amniótico, corioamnionitis y endometritis poscesárea y posparto. Aunque se ha demostrado que la vaginosis bacteriana es un factor de riesgo independiente para estas complicaciones, muchos profesionales de la salud todavía consideran que la vaginosis bacteriana es más una molestia que una verdadera amenaza fetal-materna. Aunque los esfuerzos educativos ampliamente difundidos deberían rectificar los malentendidos con respecto al resultado del embarazo y la vaginosis bacteriana, muchas otras preguntas críticas relacionadas con este tema siguen sin respuesta. ¿Deben tratarse las mujeres embarazadas asintomáticas con vaginosis bacteriana? ¿Tiene alguna función la detección de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas? ¿Qué antibióticos reducen eficazmente el riesgo de complicaciones de la vaginosis bacteriana relacionadas con el embarazo?

Claramente, un enfoque casual para las mujeres embarazadas con síntomas o signos clínicos de vaginosis bacteriana parece injustificado. Las mujeres embarazadas sintomáticas con vaginosis bacteriana confirmada deben recibir tratamiento1. Si las mujeres embarazadas asintomáticas merecen la terapia y si se beneficiarían de ella está menos definida. Más de la mitad de todas las mujeres con vaginosis bacteriana no presentan síntomas del tracto genital inferior; sin embargo, todavía están afligidos. Se podría argumentar fácilmente que el tratamiento debe implementarse para mujeres embarazadas debido a la mayor probabilidad de complicaciones graves, independientemente de la ausencia de síntomas.

Varios investigadores han demostrado que el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas reduce la tasa de parto prematuro.2,3 Hauth et al.2 demostraron que las mujeres embarazadas que tenían vaginosis bacteriana y un mayor riesgo de parto prematuro (antecedentes de parto prematuro o bajo peso preembarazo de menos de 50 kg), y que recibieron metronidazol (Flagyl) y la terapia con eritromicina redujo significativamente las tasas de parto prematuro en comparación con las mujeres que recibieron placebo (39 por ciento frente a 57 por ciento). Morales y colegas3 demostraron que la terapia con metronidazol oral redujo la tasa de partos prematuros en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana y antecedentes de partos prematuros en comparación con las mujeres que recibieron placebo (18 por ciento versus 39 por ciento).

De Es de particular importancia el hecho de que ambos estudios2,3 demostraron eficacia terapéutica solo para mujeres embarazadas consideradas de alto riesgo de parto prematuro. No se comprende claramente si las mujeres embarazadas de bajo riesgo sin factores subyacentes de mayor riesgo de parto prematuro se beneficiarían igualmente del tratamiento de la vaginosis bacteriana. Del mismo modo, las afirmaciones de los beneficios del tratamiento de mujeres embarazadas asintomáticas con vaginosis bacteriana no se han fundamentado adecuadamente. Las guías recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan tratar a las mujeres embarazadas asintomáticas de alto riesgo con vaginosis bacteriana.4 También puede ser prudente tratar a las mujeres embarazadas sintomáticas de bajo riesgo con vaginosis bacteriana para eliminar sus síntomas.4

La efectividad del cribado de pacientes para prevenir secuelas potencialmente graves depende de la prevalencia de la afección en la población en riesgo, las pruebas de diagnóstico precisas y fácilmente disponibles, las consecuencias de la afección no tratada, la terapia eficaz y la rentabilidad general de tal intervención.En apoyo de la detección de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas se encuentran los siguientes factores: la afección es extremadamente común (una tasa de prevalencia de hasta el 30 por ciento); se dispone de pruebas razonablemente fiables; las posibles consecuencias de no tratar la vaginosis bacteriana son graves para la madre y el feto; y se dispone de una terapia moderadamente eficaz. Si bien estos factores refuerzan el cribado, existen muchas preguntas sobre el cribado de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas.

Si se realiza el cribado, ¿cuándo se debe realizar, en el segundo o tercer trimestre?

Parece que La infección por vaginosis bacteriana al comienzo del embarazo (segundo trimestre) conlleva un mayor riesgo de complicaciones que la infección por vaginosis bacteriana al final del embarazo.5 Sin embargo, una prueba positiva de vaginosis bacteriana al comienzo del embarazo puede ser un mal predictor del desarrollo de un parto prematuro. trabajo de parto prematuro y rotura prematura de membranas (valores predictivos positivos: 4 a 11 por ciento) .6 Con base en un mayor riesgo, las pautas actuales de los CDC recomiendan la detección temprana en el segundo trimestre.4

¿Todas las mujeres embarazadas deben examinadas, o solo las mujeres consideradas con mayor riesgo de complicaciones materno-fetales?

Si bien el tratamiento de las mujeres embarazadas de alto riesgo con vaginosis bacteriana reduce los riesgos de complicaciones materno-fetales, 2,3 no hay datos disponibles para comparar los resultados del tratamiento de la vaginosis bacteriana tanto para mujeres con bajo riesgo como para mujeres con alto riesgo de complicaciones fetal-maternas. Por lo tanto, actualmente solo las mujeres que se determina que tienen un alto riesgo de parto prematuro deben ser consideradas candidatas para el cribado de vaginosis bacteriana.1,4

¿Cómo se debe realizar el cribado: utilizando una evaluación clínica simple y los criterios de Amsel? ¿Tinción de Gram, cromatografía gas-líquido (GLC) o ensayo de fibronectina?

Detección según los criterios de Amsel (tres de cuatro hallazgos: pH de más de 4.5, olor a amina al agregar KOH, presencia de células clave, flujo vaginal blanquecino adherente) está disponible para todos los médicos, pero también es el método menos preciso para diagnosticar la vaginosis bacteriana. Las otras pruebas son considerablemente más caras y no están fácilmente disponibles, pero ofrecen un diagnóstico o una evaluación más precisos del mayor riesgo de posibles complicaciones. Es controvertido si el cribado sería rentable, 7,8 porque no se dispone de datos basados en resultados de ensayos de cribado controlados aleatorios. Las pautas de detección pueden evolucionar a partir de los ensayos de VB / TV patrocinados por los Institutos Nacionales de Salud, pero los datos iniciales no estarán disponibles hasta 1999. Por lo tanto, actualmente ninguna guía recomienda la detección universal de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas.

Se dispone de algunos datos limitados para ayudar a guiar a los médicos en la selección de antibióticos para la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas. La crema vaginal tópica de clindamicina es ineficaz para reducir las tasas de parto prematuro.9,10 De hecho, dicho tratamiento en realidad aumenta la presencia de Escherichia coli vaginal, un organismo que se sabe que aumenta el riesgo de parto prematuro. El gel de metronidazol tópico (Metrogel) no se ha evaluado en el contexto de la vaginosis bacteriana durante el embarazo. Los antibióticos tópicos suelen erradicar la infección por vaginosis bacteriana local, pero no reducen las secuelas de la prematuridad debido a la falta de acceso al tracto genital superior. Por lo tanto, es probable que se requieran antibióticos sistémicos para reducir adecuadamente el riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo.

Se ha demostrado que el metronidazol y el metronidazol por vía oral combinados con eritromicina reducen las complicaciones del embarazo asociadas con la vaginosis bacteriana2,11. El uso está contraindicado durante el primer trimestre, solo las mujeres en la mitad o al final del embarazo deben ser tratadas con el medicamento. Alternativamente, se podría usar clindamicina oral (Cleocin), pero se dispone de datos limitados sobre su uso, 12 particularmente en el contexto del tratamiento de mujeres sin antecedentes actuales o pasados de complicaciones relacionadas con el embarazo. Una prueba de evaluación de la curación un mes después del tratamiento de la vaginosis bacteriana puede ser beneficiosa porque los fracasos del tratamiento son comunes.4,13

En resumen, las mujeres con vaginosis bacteriana durante el embarazo deben ser evaluadas enérgicamente y tratadas eficazmente. Esto es particularmente cierto para las mujeres consideradas de alto riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo. Las mujeres embarazadas asintomáticas con vaginosis bacteriana también pueden beneficiarse de la terapia. Los antibióticos sistémicos parecen ofrecer tanto un tratamiento eficaz para la vaginosis bacteriana como la minimización de las complicaciones relacionadas con el embarazo.

Actualmente no se recomienda la detección universal de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas, pero las mujeres con alto riesgo de parto prematuro pueden beneficiarse de detección temprana del segundo trimestre para detectar vaginosis bacteriana. El reconocimiento clínico casual de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas asintomáticas debe dar lugar a un diagnóstico y tratamiento adecuados.Aunque las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana obviamente tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo, se desconoce si la intervención terapéutica reduce la tasa de problemas maternos-fetales específicos para todas las mujeres embarazadas. Las pautas basadas en la evidencia para el manejo adecuado de las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana esperan los resultados de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo actualmente.