Resumen

Recopilamos prospectivamente datos clínicos, de laboratorio y radiográficos sobre metapneumovirus humano adquirido en la comunidad (hMPV ) Infección en adultos consecutivos hospitalizados con neumonía. La infección por hMPV se diagnosticó mediante un análisis de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa de alta precisión de muestras nasofaríngeas. Ocho (4%) de 193 pacientes tenían ARN de hMPV presente, todos detectados durante la temporada de influenza. El hMPV es una causa importante de neumonía en adultos.

El metapneumovirus humano (hMPV) es un virus respiratorio descrito recientemente. La mayoría de las descripciones de las características clínicas de la infección por hMPV se han centrado en los niños, aunque el cuadro en los adultos está emergiendo lentamente. Se cree que el hMPV causa un espectro de enfermedades en adultos, que van desde enfermedades del tracto respiratorio superior hasta neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

La presentación de NAC debida a hMPV en adultos no se ha caracterizado bien y la incidencia puede estar subestimada. Realizamos un estudio de etiología prospectivo para describir mejor las características clínicas, radiográficas y de laboratorio y los resultados del hMPV en adultos consecutivos hospitalizados con NAC.

Métodos. Desde agosto de 2004 hasta marzo de 2006, 300 pacientes consecutivos que dieron su consentimiento fueron ingresados en un estudio prospectivo para determinar la etiología de la NAC. El estudio incluyó a pacientes que tenían > 17 años y que habían sido hospitalizados debido a NAC en los 5 hospitales de Edmonton, Canadá. Excluimos a las pacientes que estaban embarazadas, que estaban inmunodeprimidas (debido a que recibieron > 10 mg de prednisona al día durante > 1 mes, recibo de otros agentes inmunosupresores, o infección por VIH con recuento de células CD4 de < 250 células / µ L), o que tenían tuberculosis o fibrosis quística. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito y la Junta de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Alberta aprobó el estudio.

La neumonía se definió como una enfermedad aguda del tracto respiratorio con ⩾ 2 de los siguientes síntomas o signos: tos, tos productiva, fiebre, escalofríos, disnea, dolor torácico pleurítico, crepitantes o respiración bronquial; además, se requirió una opacidad o infiltrado en la radiografía de tórax interpretado como neumonía por un radiólogo. La gravedad de los síntomas se calificó en una escala de 6 puntos de 0 (sin síntoma) a 5 (síntoma muy grave), como se describe en otra parte. Para caracterizar la gravedad de la neumonía en sí, calculamos el índice de gravedad de la neumonía utilizando los métodos de Fine et al. .

Recolectamos muestras de sangre y esputo de rutina y frotis nasofaríngeos para cada paciente de acuerdo con un protocolo de estudio. A los hisopos nasofaríngeos enviados para la detección de patógenos virales se les realizaron primero pruebas virales de rutina de acuerdo con algoritmos de pruebas de laboratorio, incluidas pruebas directas de anticuerpos fluorescentes para virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza y virus de influenza tipos A y B (Imagen; DakoCytomation); cultivos rápidos en placa de virus respiratorio; y culturas virales tradicionales. Además de las investigaciones microbiológicas y virológicas de rutina, se realizaron pruebas ampliadas de muestras nasofaríngeas para una variedad de patógenos respiratorios mediante técnicas de amplificación de ácido nucleico utilizando métodos de extracción y amplificación descritos anteriormente. En resumen, la extracción total de ácido nucleico (ADN y ARN) se llevó a cabo a partir de 200 µl de material de frotis nasofaríngeo en un volumen de elución de 100 µl con 5 µl de ácido nucleico eluido utilizado en cada amplificación. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos incluyeron una RT-PCR diseñada para amplificar y detectar todos los linajes y sublinajes de hMPV, así como ensayos sensibles y específicos para virus de influenza A, virus de influenza B, virus sincitial respiratorio, parainfluenzavirus 1-4, adenovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus (OC43, 229E y NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila. Incluimos a todos los pacientes con un resultado de RT-PCR positivo para hMPV en nuestro análisis. El límite de detección para la RT-PCR de hMPV es < 100 copias de entrada para todos los linajes de hMPV, sin reacción cruzada con otros patógenos respiratorios comunes (es decir, 100% de especificidad).

Resultados. Se inscribieron en el estudio un total de 300 pacientes, y se recolectaron muestras nasofaríngeas evaluables de 193; este último grupo es nuestra muestra final de estudio. En total, 9 pacientes tenían evidencia de ARN de hMPV detectado en el frotis nasofaríngeo; 1 tenía evidencia de coinfección (Streptococcus pneumoniae detectado por hemocultivo) y por lo tanto fue excluido del análisis. En ocho (4%) de 193 pacientes se detectó ARN de hMPV sin evidencia de coinfección con otros microorganismos (p. Ej., no se cultivaron organismos a partir de muestras de sangre o esputo ni se detectaron mediante un examen con hisopo nasofaríngeo) y se consideró que tenían NAC de hMPV. Todos los casos de infección por hMPV ocurrieron durante el período de diciembre a abril.

Las características de los 8 pacientes con NAC debido a hMPV se resumen en la tabla 1. Las edades variaron de 31 a 91 años (media, 62 años ), 5 (63%) de 8 pacientes eran mujeres, y todos los pacientes tenían enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente. La mitad de los pacientes tenían neumonía grave (definida como índice de gravedad de la neumonía de clase IV o V).

Todos los pacientes con neumonía por hMPV tenían tos, disnea y fatiga. Los 8 pacientes describieron la tos como «lo suficientemente grave como para requerir supresores de la tos», y 6 pacientes describieron una tos productiva; 5 describieron su esputo como purulento. La disnea se describió como «al menos la mayor parte del tiempo» en 4 pacientes . Siete pacientes informaron que su fatiga implicaba estar «cansados la mayor parte del tiempo, cómodos solo en reposo». Es de destacar que solo 1 paciente tenía mialgias y solo 1 padecía enfermedad gastrointestinal.

Solo 1 paciente tenía fiebre (temperatura oral, > 38 ° C) y la temperatura media de los 8 pacientes fue de 37,6 ° C (rango, 36,2 ° C a 40,4 ° C). La frecuencia respiratoria media fue de 25 respiraciones / min (rango, 20-36 respiraciones / min), pero solo 1 paciente fue taquipneico ( definida como una frecuencia respiratoria de > 30 respiraciones / min). Sin embargo, la mayoría de los pacientes eran hipóxicos y solo 2 de 8 tenían saturaciones de oxígeno en el aire ambiente de > 92%. La frecuencia media del pulso fue de 103 latidos / min (rango, 73-116 latidos / min) y ningún paciente tuvo una presión arterial sistólica de < 90 mm Hg .

Pueden observarse infiltrados en los lóbulos superior (3 pacientes), zona media (4 pacientes) o inferior (5 pacientes) de las radiografías de tórax al ingreso, y en el 50% de los pacientes, las radiografías demostraron anomalías multilobares. Sólo 3 pacientes tenían infiltrados bilaterales. Pleur pequeño unilateral Se observaron derrames en 4 pacientes.

Todos los pacientes recibieron terapia empírica con levofloxacino, de acuerdo con el mapa de atención de neumonía del hospital. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 7 días (rango, 2 a 11 días); ningún paciente requirió intubación, ventilación o ingreso en la unidad de cuidados intensivos, y ningún paciente murió.

Discusión. En este estudio de cohorte prospectivo, encontramos que el hMPV representó el 4% de todos los casos de NAC, y fue más prevalente en los meses de invierno (el pico habitual de actividad de la influenza) y tenía una tendencia a afectar a pacientes ancianos con trastornos cardiopulmonares. Hemos demostrado que la prevalencia de neumonía por hMPV fue similar a la prevalencia del 4,4% de neumonía por virus respiratorio sincitial en adultos informada anteriormente. Nuestros hallazgos son consistentes con los de Hamelin et al. , quienes informaron que la incidencia de infección por hMPV entre pacientes con NAC o exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue del 4,1%, aunque su población de estudio incluyó pacientes con evidencia de coinfección con otros patógenos.

Las características clínicas prominentes de hMPV La neumonía en nuestra muestra incluyó tos severa (a menudo productiva), disnea, fatiga y ausencia de fiebre, en consonancia con la mayoría de los informes de casos anteriores y los estudios de casos pequeños de infección por hMPV en adultos. Por el contrario, Hamelin et al. describieron la fiebre como un signo importante entre los pacientes con NAC por hMPV (de nuevo, hay que tener en cuenta que incluían pacientes con posibles patógenos coinfectantes, como S. pneumoniae y virus de la influenza). En nuestra serie de pacientes sin coinfección detectable, la neumonía por hMPV parecía distinguirse de la influenza debido a la ausencia de fiebre, mialgias y síntomas gastrointestinales, síntomas que la literatura previa sugiere que deberían desempeñar un papel destacado en la influenza. Si esta observación resulta ser replicada cuando se estudia en una cohorte más grande, el reconocimiento temprano de CAP debido al hMPV puede ayudar a evitar el uso de antivirales empíricos innecesarios.

El resultado de CAP debido al hMPV en este estudio fue bueno; ningún paciente falleció o requirió ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Por el contrario, la infección por hMPV en huéspedes inmunodeprimidos se ha asociado con una morbilidad y mortalidad significativas. Un diagnóstico de infección por hMPV puede tener importantes implicaciones en el control de la infección, porque los hospitales querrán evitar colocar a los pacientes con NAC conocida debido a hMPV con aquellos que están inmunodeprimidos. Esto es pertinente, dados los informes recientes de hMPV como causa de brotes de infección respiratoria en escuelas, centros de atención a largo plazo y centros de atención asistida.

Las fortalezas de este estudio incluyen sus datos prospectivos y completos recopilados de una cohorte de pacientes consecutivos que requieren ingreso hospitalario. Nuestro tamaño de muestra excluye comparaciones estadísticas significativas con el resto de la cohorte de estudio; sin embargo, nuestra intención fue describir la entidad clínica, no comparar su presentación con la de las neumonías por otras etiologías. Las limitaciones incluyen el hecho de que los pacientes fueron reclutados en solo 5 hospitales y la posibilidad de diagnósticos de hMPV falsos negativos y falsos positivos, aunque se ha informado que la RT-PCR tiene una sensibilidad y especificidad excelentes, y una publicación reciente de Falsey et al. llegó a la conclusión de que el transporte asintomático de hMPV es extremadamente infrecuente. Existe la posibilidad de que algunos pacientes tuvieran sobreinfección bacteriana, aunque el hecho de que no haya fiebre y los glóbulos blancos sean normales mitiga potencialmente esto. La coinfección viral era poco probable, dado el uso de RT-PCR para excluir muchos virus potenciales.

En resumen, el hMPV es una causa común de neumonía en adultos, y constituye el 4% de todos los casos de NAC en nuestra cohorte. Recomendamos realizar pruebas de rutina para el hMPV en adultos ingresados en el hospital con NAC cuando se sabe que el virus está circulando, porque el reconocimiento temprano puede ayudar a limitar la transmisión del hMPV, particularmente a huéspedes inmunodeprimidos.

Agradecimientos

Agradecemos a Carol Mangan, nuestra enfermera investigadora, por su invaluable contribución.

Apoyo financiero. Fundación del Patrimonio de Alberta para la Investigación Médica (AHFMR) y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (apoyo salarial a S.R.M.); subvención de establecimiento de AHFMR a T.J.M.

Posibles conflictos de interés. Todos los autores: sin conflictos.