En este número de Enfermedades infecciosas clínicas, un artículo importante examina la respuesta serológica al tratamiento de la neurosífilis. Marra y col. muestran que la normalización de los resultados de la prueba de anticuerpos séricos para cardiolipina (reagina plasmática rápida) es un fuerte indicador de éxito después del tratamiento de la neurosífilis. La mayoría de sus pacientes tenían infección por VIH, pero es probable que sus hallazgos también se apliquen a personas no infectadas por el VIH.

Este artículo brinda una gran ayuda práctica a los médicos que tratan a pacientes con enfermedades de transmisión sexual. Realizar una punción lumbar en un entorno clínico es logísticamente difícil y, además, los pacientes a menudo la rechazan. Por lo tanto, es reconfortante saber que la normalización del título de RPR sérico es altamente predictiva de una buena respuesta a la terapia, aunque este hallazgo es algo menos probable que se aplique a pacientes con SIDA no tratados.

Una comprensión completa del artículo de Marra et al. requiere una discusión más profunda de 2 temas importantes: uno relacionado con el diagnóstico de neurosífilis y el otro con el tratamiento. En la era de la prepenicilina, la neurosífilis se diagnosticaba clínicamente; el diagnóstico fue respaldado por los resultados positivos de las pruebas serológicas para la sífilis y la detección en el LCR de anticuerpos contra la cardiolipina (inicialmente por la reacción de Wassermann, luego por la de Hahn y otras modificaciones más sensibles, y finalmente por la prueba del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas). Si el resultado de la prueba LCR VDRL fue negativo, el aumento del recuento de leucocitos o de la concentración de proteínas en el LCR proporcionó apoyo de laboratorio; excepto en formas de neurosífilis que ahora son raras, esto fue decididamente poco común. La neurosífilis asintomática se diagnosticó sobre la base de los resultados de la prueba VDRL en LCR, aunque en un caso ocasional, otras anomalías en el LCR, además de un título alto de RPR sérico, podrían haber sido consideradas como diagnósticas. Simpy afirmó que un diagnóstico de neurosífilis o la exclusión de este diagnóstico dependían en gran medida del resultado de la prueba LCR VDRL.

En 1972, Hooshmand et al. informaron de una serie de casos en los que diagnosticaron neurosífilis sobre la base de (1) hallazgos neurológicos sugestivos, además de un resultado positivo en la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes en suero (esta prueba altamente sensible, ahora reemplazada por la prueba de microhemaglutinación de Treponema pallidum de sensibilidad equivalente) , detecta anticuerpos contra las proteínas de la pared celular externa de T. pallidum, y una vez que el resultado es positivo, permanece así de por vida) o (2) un resultado positivo en la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes en el LCR, además de otras anomalías en el LCR o anomalías neurológicas para qué otras causas habían sido excluidas. Solo el 57% de los pacientes del estudio de Hooshmand et al. tuvo un resultado positivo en la prueba LCR VDRL. Este artículo se cita a menudo para respaldar la idea de que una prueba de VDRL en LCR reactiva no es una característica habitual de la neurosífilis.

Sin embargo, la prueba MHA-TP de muestras de LCR no se acepta como herramienta de diagnóstico, porque demasiado sensible; La difusión pasiva de proteínas plasmáticas con suero positivo MHA-TP produce un resultado positivo incluso cuando no hay neurosífilis. Algunas autoridades europeas utilizan el ensayo CSF MHA-TP, pero informan el resultado después de calcular las proporciones de CSF a la concentración de proteína sérica y el título de LCR a MHA-TP sérico para determinar si su detección refleja la difusión pasiva del plasma o la síntesis local de anticuerpos en el SNC. Hooshmand y col. declaró que el 100% de sus pacientes tenían resultados positivos en la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes en el LCR, como para asegurar al lector la exactitud de sus diagnósticos. De hecho, esta nunca ha sido una base válida para el diagnóstico de neurosífilis, y me sigue sorprendiendo que este artículo se haya publicado alguna vez de esa forma. Si los autores sobrediagnosticaron neurosífilis, lo que creo que ciertamente hicieron, el porcentaje real de pacientes con resultados negativos de VDRL en LCR debería ser mucho menor.

Hay otras razones para sospechar de las conclusiones de Hooshmand et al. . . Por ejemplo, afirman que el 25% de sus pacientes presentó una convulsión. Los tratados clásicos sobre sífilis, ninguno de los cuales es citado por Hooshmand et al. , afirman que, excepto en la paresia avanzada o en algunas formas particularmente raras de meningitis sifilítica, las convulsiones son poco frecuentes en la neurosífilis (no recuerdo haber visto convulsiones en un adulto que fueran atribuibles a la neurosífilis). En resumen, en la vasta literatura que precedió a la era del VIH, el consenso fue que los resultados de la prueba VDRL en LCR fueron positivos en la gran mayoría de los casos de neurosífilis y resultados negativos en la prueba VDRL en LCR, excepto en el caso de ciertas formas raras de neurosífilis actualmente. , generalmente se opuso al diagnóstico.

Poco antes del reconocimiento del SIDA, se notificaron varios casos de meningitis sifilítica aguda en adultos jóvenes, muchos de los cuales habían recibido recientemente tratamiento con penicilina benzatina. Ehrlich había descrito la «neurorrecurrencia», en la que la neurosífilis apareció en adultos jóvenes, a menudo dentro de un año después de que recibieron una terapia inadecuada (citado en). Merritt et al. Ubicaron alrededor del 5% de todos los casos de neurosífilis en esta categoría. Mis colegas y yo postulamos que el tratamiento inadecuado en un huésped inmunológicamente normal era análogo al tratamiento adecuado en un huésped muy inmunodeprimido. En retrospectiva, es probable que estos pacientes se hayan infectado con el VIH antes de que se reconociera la infección por VIH o el SIDA.

Infectados por VIH Es probable que los pacientes con neurosífilis temprana se presenten con compromiso de ⩾1 par craneal, sin otras manifestaciones, y esta forma de sífilis es más probable que se asocie con una prueba de VDRL en LCR no reactiva. Solo aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes informados hasta 1990 , incluidos muchos que solo tenían anomalías de los pares craneales, se sometieron a pruebas reactivas de VDRL en LCR, y todos los pacientes de un pequeño estudio en el que participaron personas con neurosipos asintomáticos hilis que fue realizado por Dowell et al. también tenía pruebas reactivas de LCR VRDL. Sin embargo, me sigue preocupando el sobrediagnóstico de neurosífilis en series de casos en las que < el 60% de todos los pacientes tuvieron un resultado positivo de VDRL en LCR. Si los casos verdaderos de neurosífilis se combinaran con casos que no involucraron enfermedad neurológica, la normalización de las medidas serológicas puede no ser tan confiable en el contexto de la neurosífilis comprobada.

El segundo tema que vale la pena discutir es el tratamiento . Marra y sus colegas afirman que «la penicilina G benzatínica no se recomienda para personas con neurosífilis, porque produce concentraciones de penicilina en el LCR que son demasiado bajas para matar a T. pallidum». Durante la década de 1960, las recomendaciones oficiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para tratar La neurosífilis incluyó 3 dosis intramusculares de penicilina benzatínica (2,4 millones de U cada una) a intervalos semanales. Estas o dosis similares evitaron la progresión de la enfermedad asintomática y erradicaron la enfermedad activa, aunque podría producirse una evolución continua de las anomalías neurológicas debido al daño del SNC.

A fines de la década de 1970 y durante toda la de 1980, se prestó gran atención a los estudios que revelaron que, durante la terapia con penicilina benzatínica, los niveles del fármaco eran generalmente indetectables en el LCR. Este hallazgo era de esperar, porque los niveles séricos no superan los 0,1 μg / mL y los niveles de LCR son solo un pequeño porcentaje de los niveles séricos. Debido a los informes de neurosífilis que aparecen después de tre Tras el tratamiento con penicilina benzatínica y el hecho de no reconocer que se trataba de un problema del huésped, en lugar de un problema de antibióticos, algunas autoridades concluyeron que solo se podían confiar en grandes dosis de penicilina intravenosa para tratar la neurosífilis. La ironía es que no se necesitan 2 semanas de tratamiento con 24 millones de U por día de penicilina intravenosa para curar la neurosífilis en ausencia de infección por VIH, pero aún así puede fallar en pacientes que están infectados con VIH.

¿Qué diferencia hace todo esto? Considere el caso hipotético de un anciano, ahora algo demente. La probabilidad previa a la prueba de que tenga neurosífilis se considera baja. Sin embargo, tiene una prueba de RPR en suero reactivo (dilución 1: 1), un resultado de prueba de MHA-TP en suero positivo y un resultado de ELISA de VIH negativo. El envejecimiento por sí solo puede provocar demencia y provocar una reactividad de bajo nivel de la prueba RPR, y el resultado de la prueba MHA-TP puede ser el vestigio restante de ardor juvenil y / o indiscreción.

¿Puede este paciente tener neurosífilis? Por supuesto. ¿Es probable que lo haga? No. ¿Necesita una punción lumbar? Incluso si se realiza una punción lumbar y la muestra de LCR es normal, aquellos que crean que el resultado de la prueba de LCR VDRL es positivo en solo la mitad de los casos no habrán excluido el diagnóstico de neurosífilis. ¿Qué tratamiento se debe dar? Dos semanas de penicilina intravenosa requieren tratamiento hospitalario en el servicio médico. Sobre la base de todas las observaciones anteriores, creo que estos pacientes pueden ser tratados con 3 dosis de penicilina benzatínica (2,4 millones de U) a intervalos semanales y que probablemente no sea necesario realizar una punción lumbar. Intenté mantener esta posición durante mis dos mandatos en el comité del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades para formular recomendaciones para la terapia de enfermedades de transmisión sexual, pero mis colegas me rechazaron rotundamente.

Surge una breve anécdota una ironía conmovedora. Mis colegas y yo estábamos terminando un artículo en el que habíamos trabajado durante casi 2 años; el artículo trataba sobre las manifestaciones clínicas de la neurosífilis en pacientes con SIDA. Queríamos que el gran experto Dr. Rudolph Kampmeier leyera el artículo antes lo enviamos, y especialmente por esa razón, continuamos puliendo y refinando el manuscrito.Cuando finalmente llamé al consultorio del Dr. Kampmeier para informarle que le estaba enviando el artículo, su secretaria me dijo que no podría leerlo porque acababa de sufrir un derrame cerebral importante. Por lo tanto, nos queda interpretar el literatura sin la guía de quienes la escribieron.

El artículo de Marra et al. indica que una respuesta serológica, manifestada por una normalización de la reacción de RPR sérica, es un predictor confiable de una cura después del tratamiento de la neurosífilis . A pesar de mis reservas acerca de si todos los pacientes incluidos en esa serie tenían realmente neurosífilis, ciertamente un número suficiente lo hizo, y estoy bastante seguro de que la conclusión es válida. Aún queda mucho por aprender sobre el diagnóstico y el tratamiento de la neurosífilis. una enfermedad fascinante y compleja. Los investigadores jóvenes tienen un campo fértil, aunque rocoso, si deciden cultivarlo.

Agradecimientos

Posibles conflictos de intereses. DMM: sin conflictos.