En 2010, Medicare dejó de reconocer los códigos de consulta. En su discusión, afirmaron que todavía pagaban las consultas, pero usaban otros códigos para pagarlas, como las visitas al consultorio, las visitas al departamento de emergencias y los servicios hospitalarios iniciales. ¿Una rosa con otro nombre? Perder los códigos de consulta significó un menor pago por servicios equivalentes. Y, a diferencia de los códigos de consulta nuevos y establecidos y otros códigos para pacientes ambulatorios, los códigos de consulta no se definen como nuevos o establecidos; no hay una regla de tres años.

Las prácticas se ajustaron a este cambio y continuaron facturando a Medicare por los servicios. Algunos grupos dejaron de facturar todas las consultas de oficina, pensando que los pagadores privados seguirían el ejemplo de Medicare. Fue un error. En muchos estados y localidades, los pagadores comerciales aún reconocen y pagan las consultas utilizando los códigos de consulta para pacientes ambulatorios y hospitalarios. Pero esto cambia de un año a otro. En 2019, algunos grandes pagadores nacionales dejaron de reconocer las consultas. Es seguro decir que no hay más grupos que paguen por consultas cada año.

Alguien en su práctica debe verificar qué pagadores aún aceptan consultas. Recientemente hice una presentación a un grupo de cirujanos y miembros de su personal y la mayoría de los consultorios dijeron que sus pagadores comerciales aún aceptaban los códigos de consulta y pagaban por esas visitas. Media docena de personas en la sala no facturaban servicios de consulta y estas personas eran del mismo estado y facturaban a los mismos pagadores que los demás. Básicamente, estaban perdiendo el dinero de sus prácticas porque no facturaban por las consultas de oficina.

Qué saber sobre las consultas de oficina

Las consultas tienen unidades de valor relativo de trabajo (RVU) más altas y un total más alto pagos que visitas de pacientes nuevos o visitas de pacientes establecidos. (Consulte el cuadro al final de este artículo) La definición del libro CPT® dice que las consultas pueden facturarse para pacientes nuevos o establecidos.

Si la práctica informa sobre nuevos pacientes en lugar de consultas, hay es una disminución pequeña pero significativa en RVU y pago. Pero si el paciente está establecido en la práctica y la práctica debe informar las visitas de pacientes establecidas, existe una diferencia grande y significativa en las UCR laborales y el pago. Todas las prácticas especializadas deben revisar esto.

¿Qué seguros no pagan las consultas? Tarifa de Medicare por servicio, planes de reemplazo de Medicare y la mayoría de los programas administrados de Medicaid. Todavía hay algunos programas estatales de Medicaid que pagan por las consultas, pero son cada vez menos. Algunos pagadores comerciales reconocen y pagan las consultas.

Qué debe saber sobre las consultas de oficina en 2021

Las reglas para seleccionar los códigos 99202–99215 cambian el 1 de enero de 2021. CodificaciónIntel tiene muchos recursos describiendo estos. No se aplican a los códigos de consulta de oficina 99241–99245. Esto agrega una complicación adicional para un médico. Si factura un servicio que cumple con los criterios para una consulta de un paciente de Medicare, el servicio se factura con visitas al consultorio del paciente nuevo o establecido, utilizando las nuevas pautas. Si se factura con un código de consulta, el médico debe seguir las pautas de 1995/1997 para documentar el servicio y seleccionar el nivel de servicio.

Reglas para consultas | Códigos CPT® 99241-99245

Las reglas relacionadas con las consultas se encuentran en el libro CPT® y en otras referencias CPT®. De acuerdo con el libro CPT®:

«Una consulta es un tipo de servicio de evaluación y manejo que se brinda a pedido de otro médico o de una fuente adecuada para recomendar atender una afección o problema específico o para determinar si acepta la responsabilidad del manejo continuo de la atención completa del paciente o de la atención de una afección o problema específico ”.

Esta definición de una consulta se modificó en 2010 cuando Medicare dejó de reconocer las consultas. Tenga en cuenta que todavía requiere una solicitud de otro profesional de la salud.

CPT® dice que el médico o el NPP pueden realizar una consulta a:

«determinar si aceptar la responsabilidad del manejo continuo de la atención completa del paciente para el cuidado de la condición o problema específico».

Es decir, se puede facturar una consulta para una evaluación para determinar si acepta la atención del paciente.

Como mencioné anteriormente, las consultas pueden informarse para pacientes nuevos o establecidos. El médico consultor puede iniciar tratamientos terapéuticos u ordenar pruebas de diagnóstico y aún así facturar una consulta.

Un servicio solicitado por un miembro de la familia no se considera una consulta.

Una solicitud de consulta puede ser verbal o por escrito y debe ser documentado en el registro médico del paciente por el médico / NPP solicitante o consultante. Por supuesto, se requiere un informe escrito.

Aquí está el lenguaje exacto de CPT® al respecto.

«La opinión del consultor y cualquier servicio que se solicitó o prestó también debe estar documentado en el expediente médico del paciente y comunicado por escrito al médico solicitante u otra fuente apropiada. «

CPT® introdujo el concepto de transferencia de atención en 2010. Se afirma que si hay un traslado de atención la visita deja de ser una consulta. Voy a citar la descripción de CPT® de la transferencia de atención y luego daré algunos ejemplos de casos en los que hay una transferencia de atención y no se facturaría una consulta. CPT® dice:

«La transferencia de la atención es el proceso mediante el cual un médico u otro profesional de la salud calificado que brinda el manejo de algunos o todos los pacientes problemas cede esta responsabilidad a otro médico u otro profesional de la salud calificado que acuerde explícitamente aceptar esta responsabilidad y que, desde el encuentro inicial, no está proporcionando servicios de consulta.

El médico u otro profesional de la salud calificado que se transfiere la atención ya no está brindando atención para estos problemas, aunque puede continuar brindando atención para otras afecciones cuando sea apropiado.

Los códigos de consulta no deben ser informados por el médico u otro profesional de la salud calificado que haya aceptado aceptar la transferencia de atención antes de una evaluación inicial, pero es apropiado informar si la decisión de aceptar la transferencia de atención no se puede tomar hasta después de la evaluación de la consulta inicial, independientemente del lugar del servicio vicio ”.

Recuerde que una de las primeras afirmaciones en el libro CPT® sobre consultas es que un médico puede informar una consulta para determinar si acepta la atención médica del paciente.

Ejemplos de transferencia de atención:

• El médico del departamento de emergencias llama al médico en su casa sobre un paciente y no necesita ver al paciente en el servicio de urgencias. El médico le indica al médico de urgencias que el paciente llame al consultorio para programar una cita. Esta es una transferencia de atención, no una consulta del médico del departamento de emergencias. Facturar la visita de un paciente nuevo o establecido.
• El paciente está viendo a un oncólogo en Filadelfia y se muda a Harrisburg. El oncólogo de Filadelfia transfiere la atención al nuevo oncólogo de Harrisburg. El médico de Harrisburg no factura por una consulta.
• En un solo grupo de especialidades, solo hay casos raros de consultas. Aunque los médicos de un solo grupo de especialidades pueden tener diferentes áreas de especialización, la transferencia del paciente de un médico del grupo a otro rara vez es una consulta.

Una palabra sobre la palabra «remisión». Algunos programadores piensan que si se usa la palabra «referencia», no es posible que sea una consulta. No estoy seguro de cuál es el origen de esto. Mire los comentarios editoriales del libro CPT® para conocer las reglas actuales relacionadas con la consulta. No hay nada allí que distinga entre derivación y consulta. Existe una diferenciación solo para la transferencia de atención, descrita anteriormente.

En resumen:

• Una consulta requiere una solicitud de otro profesional de la salud para un problema nuevo o establecido para su evaluación, valoración u opinión
• Una vez que se proporciona el servicio, se devuelve un informe al médico solicitante
• La solicitud de documentos en el registro médico
• La transferencia de atención es no una consulta
• Las consultas de oficina no se definen como nuevas o establecidas

Si el servicio no cumple con los requisitos de consulta, o si el pagador no reconoce las consultas entonces informar el servicio como una visita de paciente nueva o establecida en el consultorio.

Definición de CPT®:

«Únicamente para los fines de distinguir entre pacientes nuevos y establecidos, los servicios profesionales son aquellos servicios presenciales prestados por un médico y reportados por un código (s) CPT® específico. Un nuevo paciente es aquel que no ha recibido ningún profe servicios profesionales del médico u otro médico de exactamente la misma especialidad y subespecialidad que pertenece al mismo grupo de práctica en los últimos tres años ”.

Definición de CMS :

Interprete la frase «paciente nuevo» en el sentido de un paciente que no ha recibido ningún servicio profesional, es decir, servicio de E / M u otro servicio cara a cara (p. ej., procedimiento quirúrgico) del médico o práctica grupal de médicos (la misma especialidad médica) dentro de los 3 años anteriores.

Por ejemplo, si un componente profesional de un procedimiento anterior se factura en un período de tiempo de 3 años, por ejemplo, se factura una interpretación de laboratorio y no hay servicio E / M u otro servicio cara a cara con el paciente se realiza, entonces este paciente sigue siendo un nuevo paciente para la visita inicial. La interpretación de una prueba de diagnóstico, la lectura de una radiografía o un electrocardiograma, etc., en ausencia de un servicio E / M u otro servicio presencial con el paciente, no afecta la designación de un nuevo paciente.

¿Preguntas para hacer?

• ¿Qué código de especialidad usó cuando se inscribió en Medicare y en un seguro privado?
• ¿Son todos los socios de su grupo iguales ¿especialidad?
• ¿Usted o uno de sus mismos socios especializados ha tenido un servicio profesional con este paciente en los últimos tres años, en cualquier lugar, para cualquier problema?

Un paciente establecido es un paciente que ha sido atendido por usted o su mismo socio especializado (en su grupo) por cualquier problema, cualquier ubicación, cualquier servicio presencial en los últimos tres años.

• Úselo para servicios de consultorio fuera del período global.
• Si el paciente tiene o no un nuevo problema no es un factor.
• La designación de especialidad es clave.

La razón por la que los grupos dejaron de facturar las consultas de oficina fue que era difícil hacer un seguimiento de lo que pagaban los pagadores por las consultas y lo que no pagaban. Los médicos no querían ser responsables de recordar qué seguro tenía el paciente y qué categoría de código seleccionar.

Los grupos que han continuado reportando y facturando las consultas con éxito generalmente hacen que el médico o el NPP seleccionen un código de consulta. si se cumplen los criterios para una consulta. Luego, entre bastidores hay ediciones que impiden que se envíen los códigos de consulta si el pagador no reconoce las consultas. El personal o el sistema pueden cruzar el código de consulta hasta la categoría de código correcta.

En el consultorio, esta es una visita de paciente nueva o establecida. En el hospital es un servicio hospitalario inicial o una visita al departamento de emergencias.

¿No factura las consultas al consultorio? Eche otro vistazo.

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