DISCUSIÓN

En este artículo nos hemos centrado en dos indicadores de comportamiento de uso común: el número de parejas sexuales de por vida y el número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y comparó las respuestas de cuatro estudios en África oriental y meridional. Se han proporcionado datos a partir de respuestas a preguntas formuladas al menos una vez en cuatro grandes estudios de cohortes basados en la población que se establecieron para responder preguntas sobre la prevalencia, la incidencia y los cambios longitudinales del VIH en el comportamiento sexual. Artículos anteriores de estos sitios han descrito los estudios y documentado cambios en el comportamiento sexual.6 7 17-19

El número de parejas de por vida reportadas mostró varias similitudes entre los grupos de edad en los cuatro sitios. En todos los sitios, a edades más avanzadas (> 35 años), los hombres informaron, en promedio, alrededor de 10 parejas sexuales de por vida, lo cual es consistente con los hallazgos de las encuestas DHS en Uganda (10.6 parejas para hombres de 40 a 49 años en 2004) y Zimbabwe (8,0 parejas sexuales de por vida para hombres de 40 a 49 años en 2005) .20 21 Las mujeres informaron un promedio mucho más bajo de 2 o 3 parejas de por vida en todos los sitios, lo que nuevamente es similar a los hallazgos reportados por Wellings et al.3

Comparando cohortes de nacimiento de la misma edad, entre los hombres, aquellos en cohortes de nacimientos posteriores informaron menos parejas sexuales de por vida que aquellos en cohortes de nacimientos anteriores. Sin embargo, entre las mujeres hubo menos evidencia de una disminución en las cohortes de nacimientos posteriores en comparación con las cohortes de nacimientos anteriores. En algunas cohortes de nacimientos masculinos, en particular los nacidos en Masaka en las décadas de 1950 y 1960, se observó una disminución en el número medio informado de parejas sexuales de por vida con el aumento de la edad. Esto puede deberse a la información errónea de las asociaciones de por vida, ya que el 25% de hombres y mujeres en Masaka informaron menos parejas de por vida en una encuesta posterior en comparación con la encuesta anterior. Sin embargo, la mortalidad selectiva también puede contribuir a esta disminución, por lo que los individuos con un gran número de parejas se eliminan de la población a través de la mortalidad por SIDA. Además, todos los sitios utilizaron miembros de cohorte abierta en el análisis en lugar de restringirse a una cohorte cerrada, por lo que cambiar la participación también puede contribuir a esta observación.

Tanto para hombres como para mujeres existen algunas pequeñas diferencias en la proporción reportando más de una pareja sexual de por vida entre los sitios. En Masaka, menos hombres de todas las edades informaron tener más de una pareja sexual de por vida en comparación con otros sitios. En Rakai, más mujeres de todos los grupos de edad informaron tener más de una pareja de por vida. En Umkhanyakude, una mayor proporción de mujeres de > 24 años informó tener más de una pareja de por vida, lo que puede estar relacionado con las bajas tasas de matrimonio y la edad tardía en el primer matrimonio en esta población. 19 22 A pesar de estas diferencias entre los sitios de parejas de por vida reportadas, existe una consistencia en la proporción de hombres que reportaron tener más de una pareja sexual en los últimos 12 meses. Esto sugiere que las parejas reportadas en los últimos 12 meses pueden ser una medida más confiable que las parejas sexuales de por vida reportadas, ya que es menos probable que estos informes se vean influenciados por el sesgo de recuerdo.

La edad promedio de la primera relación sexual para las mujeres es aproximadamente 5 años menor que los hombres en Uganda y Umkhanyakude.23 24 Sin embargo, a la edad de 25 años, más del 90% de los hombres y las mujeres informaron haber tenido una pareja sexual durante los últimos 12 meses y se puede decir que son sexualmente activos. . En las mujeres mayores (> 40 años), se observó una disminución en la proporción de personas sexualmente activas en todos los sitios. Sin embargo, en los hombres mayores, tal disminución en la proporción de personas sexualmente activas solo se observó en el sitio de Masaka en Uganda y no se observó en la mayoría de los países incluidos en un gran análisis comparativo de Wellings et al.3 En las cohortes de Manicaland y Umkhanyakude Hubo alguna evidencia de una reducción en el número informado de parejas sexuales en los últimos 12 meses en las cohortes de nacimientos posteriores, especialmente entre los grupos de edad más jóvenes. Otros han informado disminuciones en el número de parejas sexuales en Uganda a mediados de la década de 1990, que es antes del período considerado en este documento.17 18

En los cuatro sitios hubo una notable diferencia de género con respecto a los informes número de parejas y la proporción que informa más de una pareja sexual, tanto para las parejas de por vida como para las parejas en los últimos 12 meses. Wellings et al señalan que esto podría surgir naturalmente a través de la estructura de edad de la población en África y los patrones de mezcla de edades, según los cuales los hombres mayores tienen relaciones sexuales con mujeres más jóvenes.3 Sin embargo, Boerma et al señalan que las encuestas de cohortes comunitarias pueden pasar por alto a mujeres sexualmente activas y a hombres sexualmente inactivos debido a los altos niveles de migración y movilidad entre estos grupos, 25 o debido a sesgos de selección en las encuestas de comportamiento sexual. Muchas encuestas recientes de comportamiento sexual en África se llevan a cabo como parte de la vigilancia del VIH, y las personas con un mayor número de parejas sexuales pueden percibirse a sí mismas como en mayor riesgo de contraer el VIH y pueden tener menos probabilidades de participar en la encuesta. Además, es posible que las mujeres denuncien menos el número de parejas sexuales y los hombres tienden a denunciar en exceso.26 Sin embargo, la proporción de personas sexualmente activas en el último año fue similar para hombres y mujeres en los cuatro sitios, y esto no cambiar con el tiempo.

En todos estos sitios ha habido una serie de intervenciones de prevención del VIH destinadas a fomentar una reducción en el número de parejas sexuales. Estas intervenciones pueden tener un efecto diferente sobre el comportamiento sexual en hombres que en mujeres. Los resultados de Uganda mostraron que las cohortes de mujeres de nacimiento tardío (nacidas en la década de 1980) retrasaron el inicio sexual en comparación con las cohortes anteriores de mujeres (nacidas en las décadas de 1950 y 1960), aunque este efecto no se observó entre los hombres.23 En este artículo mostramos que cohortes posteriores de hombres han informado de menos parejas sexuales que cohortes anteriores de hombres de la misma edad. Entre los hombres, la reducción en el número de parejas sexuales reportadas puede haberse traducido en una menor demanda de nuevas parejas con mujeres más jóvenes, lo que lleva a una menor presión sobre las mujeres jóvenes para que comiencen a tener relaciones sexuales temprano y, en consecuencia, el debut sexual de estas mujeres más tarde. Se necesita más investigación sobre los patrones de mezcla sexual en estos sitios para explorar esta hipótesis.27 28 El análisis de datos longitudinales de esta manera ilustra las tendencias en el cambio de comportamiento. Se requieren más análisis y modelos para relacionar estos cambios en el comportamiento sexual con los cambios en la prevalencia del VIH en estas poblaciones.6

Existe mucha evidencia que vincula el número informado de parejas sexuales con el riesgo de infección por el VIH a nivel individual.29–31 Sin embargo, hay poca evidencia que vincule el número de parejas sexuales a nivel poblacional con la prevalencia del VIH e en esas poblaciones.27 Se ha entendido desde hace mucho tiempo que los hombres africanos no tienen más parejas sexuales que los hombres en otros lugares.3 Un análisis ecológico de cuatro ciudades con diferentes niveles de prevalencia del VIH mostró que el comportamiento sexual de alto riesgo, incluido un mayor número de parejas sexuales, no difirió entre las cuatro ciudades.32 La limitación del número de parejas reportadas como un indicador útil de la conducta sexual ha llevado a los investigadores a analizar los tipos de parejas y los niveles de concurrencia en lugar de la cantidad de parejas sexuales reportadas.28 33

La recopilación de datos sobre el comportamiento sexual y las parejas está sujeta a varios posibles sesgos.34 La deseabilidad social puede alentar a los hombres a exagerar el número de parejas sexuales, mientras que las mujeres casadas pueden mantener el secreto sobre sus propias parejas adicionales, 26 aunque esto puede ser menos aplicable a Sudáfrica, donde una menor proporción de mujeres están casadas.24 El comportamiento sexual de un individuo varía con el tiempo, y diferentes las personas pueden tener períodos de mayor actividad sexual y períodos de abstinencia, incluida la abstinencia posparto. Por lo tanto, promediar el número informado de parejas dentro de una población no capturará con precisión los cambios que ocurren en el comportamiento sexual individual. Este sesgo puede cambiar con el tiempo si las pérdidas durante el seguimiento son mayores entre aquellos con un gran número de parejas sexuales debido a la muerte o la migración.25

Los patrones observados a lo largo del tiempo demuestran similitudes entre los sitios y la cohorte longitudinal. El diseño permite observar las tendencias en el tiempo dentro de cada uno de los sitios. Otros datos explicativos, como el estado civil y los patrones de migración, que no están disponibles para este documento comparativo, se pueden utilizar para explorar más a fondo los patrones de comportamiento dentro de cada uno de los sitios y explicar cómo el comportamiento está asociado con la prevalencia del VIH. A nivel de población, el número informado de parejas sexuales es notablemente similar en estos diferentes sitios a pesar de los diferentes niveles de infección por VIH.Esto indicaría que analizar el número de parejas sexuales es insuficiente para explicar las diferencias en la epidemia del VIH en estos sitios, pero se necesita un análisis más detallado del tipo de parejas y la duración de las parejas. Los resultados de la investigación cualitativa también pueden ser útiles en la interpretación de estos datos.

Los mensajes de prevención del VIH fomentan la abstinencia y la fidelidad dentro del matrimonio. Estos datos muestran alguna evidencia de que los hombres han reducido el número de parejas sexuales en los últimos años. La gran diferencia entre la cantidad de parejas sexuales (tanto de por vida como en los últimos 12 meses) informada por hombres y mujeres necesita más investigación para identificar las razones de esta aparente discrepancia.