La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) en 2010 impulsó un esfuerzo continuo para reducir costes sanitarios mientras se esfuerza por mejorar la calidad de la atención al paciente Un impulso para pagar por el valor con un enfoque en los resultados clínicos, los incentivos y los informes obligatorios, ha llevado a mayores esfuerzos de control de costos. La intención es mejorar la calidad y la salud general de la población mientras se reduce el desperdicio al cambiar la forma en que se reciben los pagos y la forma en que se brinda la atención médica.

La atención capitada cambia la función de administrar la cantidad, la forma y el costo de la atención a los proveedores. Esta es una desviación del modelo tradicional de tarifa por servicio que utiliza una tarifa fija para cada servicio. Esto puede permitir que los proveedores inviertan en mejoras de calidad para aumentar su eficiencia y brindarles la oportunidad de obtener recompensas financieras mientras comparten el riesgo de pérdidas potenciales.

¿Qué es la capitación?

Capitación El pago es un modelo de reembolso en el que los proveedores reciben una cantidad fija de dinero por paciente. Esto se paga por adelantado, por un tiempo definido, ya sea que el miembro busque atención o no. Idealmente, los pacientes que tienen poca utilización se equilibrarán naturalmente con los pacientes que tienen una mayor utilización. Los pagos por capitación se desarrollan en función de la cantidad de pacientes, la cantidad promedio esperada de uso de atención médica para cada paciente durante un período de tiempo específico, y pueden variar según el área geográfica.

Como estrategia de reembolso basada en el valor , los pagos por capitación incluyen medidas y estándares de calidad para disuadir la retención del tratamiento para obtener ganancias financieras. El médico, una red de hospitales y médicos, o una red de atención primaria, acuerdan brindar servicios preventivos específicos que se pueden completar en el consultorio y, por lo general, incluyen un enfoque en:

• Prevención y tratamiento
• Administración de inyecciones e inmunizaciones prescritas
• Realización de pruebas de laboratorio ambulatorias
• Educación y asesoramiento sobre salud
• Examen de rutina de la vista y la audición

Algunos beneficios de la capitación

Puede ser un desafío para los médicos recopilar y analizar los datos variados para medir los elementos clínicos y financieros necesarios para los pagos basados en el valor. La disponibilidad de datos sanitarios actuales mediante la utilización de registros sanitarios electrónicos (EHR) puede proporcionar al médico una mejor capacidad para gestionar el riesgo capitado. Esto puede aumentar sus posibilidades de éxito con el reembolso por capitación al ofrecer la capacidad de identificar patrones de costo y utilización de manera más rápida y sencilla y conectar los datos del paciente con otros proveedores. Esto puede ofrecer una mejor visión de la experiencia y el tratamiento de atención médica general del paciente.

Otros posibles beneficios de los pagos por capitación incluyen:

• capacidad para explorar procesos de atención rentables que produzcan los mejores resultados, en lugar de depender de los servicios cara a cara para generar una factura por los servicios
• Un efectivo más predecible flujo, menos necesidad de un gran personal de facturación interno y un tiempo de espera reducido para el reembolso
• Un mayor incentivo para alentar y brindar atención preventiva
• Mayor responsabilidad del médico, que puede limitar la prestación de cuidados innecesarios o procedimientos costosos, y puede reducir los gastos de bolsillo del paciente

Posibles inconvenientes de la capitación

Las visitas de los pacientes se han vuelto más complicadas debido a las diferentes reglas con diversos planes de salud en cuanto a qué servicios puede brindar el médico, qué medicamentos ciones están aprobadas y qué autorizaciones se requieren. Intentar cumplir con estos requisitos y gestionar las medidas de calidad mediante la recopilación y el análisis manual de los elementos de datos necesarios podría resultar difícil. El uso de EHR puede ser beneficioso para ayudar a identificar servicios, poblaciones de pacientes y una mejor comprensión de los costos y reembolsos aprobados.

Obtener pagos por capitación requiere mantener un equilibrio con la prestación de servicios de atención médica de calidad. Aunque a algunos todavía les preocupa que los médicos retengan o racionen, se preocupan por las ganancias financieras o la posibilidad de recibir bonificaciones por medidas conservadoras.Otros posibles inconvenientes o preocupaciones con respecto a la capitación incluyen que puede:

• Incentivar la inscripción de un gran número de pacientes, lo que puede resultar en esperas más largas y menos tiempo , para visitas de pacientes individuales
• Restringir la elección de los pacientes exigiéndoles que permanezcan dentro de la red
• Put aumentado riesgo financiero para el médico para pacientes con problemas médicos importantes
• Médicos potencialmente agotados que se sienten abrumados por intentar mantenerse al día con los cambios normativos, los requisitos de informes y el aumento de las necesidades de los pacientes

Promoción de la atención de calidad

La atención capitada se esfuerza por controlar los costos de atención médica y el uso de los recursos de atención médica al tiempo que crea incentivos para la atención médica preventiva y la provisión de atención de calidad. Este esfuerzo por mejorar la experiencia del paciente y del médico, que coloca la responsabilidad de la atención del paciente en manos del médico, puede conllevar riesgos y ganancias financieras durante la búsqueda de mejores resultados generales de atención médica.

Fuentes:

• Cómo los pagos capitados impulsan la innovación del pagador y del proveedor
• Cómo funcionan los sistemas de pago por capitación de la atención médica
• El caso de la capitación
• Comprensión Capitación

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