INTRODUCCIÓN
La perforación del tabique nasal son hallazgos ocasionales en la exploración ORL. La mayoría de los pacientes son asintomáticos (1 a 3,4) y se estima que aproximadamente dos tercios de las personas infectadas no presentan molestias nasales (1,4). La ausencia de síntomas está directamente relacionada con el tamaño y la ubicación de la perforación del tabique nasal (5).
A menudo, los pacientes acuden al otorrinolaringólogo quejándose de sibilancias y costras nasales y descubren que poseen una perforación septal. Los síntomas más sutiles, como los silbidos discretos provocados por la turbulencia del aire, están relacionados con pequeñas perforaciones. Las perforaciones de mayor tamaño se relacionan con la aparición de costras, sangrado, secreción nasal, sensación de obstrucción nasal, olfato, dolor nasal, cefalea y cacosmia (6,7,8,9). Si se conserva la humedad nasal, la perforación septal suele ser asintomática. La presencia de síntomas más anterior, más frecuente (3,10,11).
Existen varias causas de perforación septal (SP). La causa más común es la laceración iatrogénica del mucopericondrio bilateralmente durante una septoplastia o la formación de un hematoma posquirúrgico que la nutrición compromete el cartílago del tabique cuadrangular. También entre las diversas causas de enfermedades granulomatosas (leishmaniasis, lepra, Wegener, rinoscleroma, sífilis, entre otras), traumatismos, por ejemplo, cauterización química para epistaxis, uso de narcóticos, principalmente cocaína, un potente vasoconstrictor así como fármacos utilizados para la tratamiento de afecciones como corticosteroides nasales y vasoconstrictores nasales.
En este artículo destacamos las principales causas de perforación del tabique nasal y revisamos los métodos diagnósticos utilizados actualmente. Es importante destacar que los artículos recientes tratan principalmente sobre el manejo quirúrgico del cierre de las perforaciones del tabique, y menos común en la literatura un enfoque más amplio sobre la etiología y el diagnóstico.
Etiología
Las perforaciones se producen en la lesión del cartílago septal provocada por la pérdida de integridad del recubrimiento mucopericondrio, con interrupción del riego sanguíneo y consecuente necrosis. Estas lesiones pueden ser yatrógenas, traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, infecciosas o irritantes por inhalación (5). La siguiente tabla muestra las principales causas de perforación septal (tabla 1).
Las causas iatrogénicas y traumáticas son las más prevalentes y ocurren tras la cirugía de septoplastia, cauterización septal, radioterapia y taponamiento nasal prolongado (1,3,5,10,12,13). El uso prolongado de sonda nasogástrica también se describe como posibles causas de perforación del tabique (5). La presencia de perforación en el postoperatorio se debe a las laceraciones opuestas del mucopericondrio, lesión y pérdida de cauterización del riego sanguíneo por elevación del colgajo mucopericondral (14). De los pacientes sometidos a cirugía nasal, los hombres son los más afectados. Explica que mayor prevalencia en varones mayor número de septoplastia en hombres (13,15).
Las perforaciones septales tras septoplastia se encuentran entre el 1% y el 8% de los pacientes en investigación. Algunos autores citan que el número de orificios aumenta cuando se adopta la técnica de Killian, caracterizada por la resección submucosa sin abordar el septo caudal. Ya en la técnica de Cottle, que cubre el tabique caudal, las complicaciones más frecuentes son mayor desplazamiento e inestabilidad postoperatoria (16-19).
Las causas traumáticas más frecuentes son fracturas nasales, rinolitos, cuerpos extraños, hematomas septales y digitales. manipulación repetida (1,5,7).
El uso crónico de inhalantes como descongestionantes nasales irritantes y cocaína puede conducir a la necrosis del cartílago por vasoconstricción local, con isquemia resultante, y también por el componente cáustico presente en algunas de sus composiciones (10 El uso de corticosteroides nasales a largo plazo también se describe como agente causante de perforaciones (5,20), particularmente en mujeres (21), y la combinación de corticosteroides y descongestionantes nasales parece incrementar la ocurrencia de perforaciones (22).
Además de los irritantes antes mencionados, se describen en la literatura varias sustancias relacionadas con el PS: polvos químicos e industriales (vapores de cromo, cobre, sal, ácido sulfúrico e hidrocloruro c ácido, polvo de cemento, limaduras de hierro, alquitrán, polvo de vidrio, sodio sódico, óxido de calcio, cianuro de calcio, arsénico, mercurio, fósforo y benceno) y aerosoles utilizados en agricultura.
Las rinosinusitis bacteriana y fúngica son causas infecciosas de esta enfermedad. También pertenecen a este grupo, sífilis, VIH, tuberculosis, rinoscleroma, rinoesporidiosa, paracoccidioidomicosis y abscesos septales. Aún entre las causas infecciosas se encuentran la leishmaniasis cutánea y la lepra, que todavía muestran una alta prevalencia en Brasil, con un número creciente de casos notificados en todas las regiones (7,23,24).
La granulomatosis y la sarcoidosis de Wegener son enfermedades inflamatorias que se asocian más comúnmente con la perforación del tabique (25).Otros cambios vasculares y el colágeno, el caso del lupus eritematoso sistémico, también provocan la degeneración del tabique nasal.
Las neoplasias nunca deben olvidarse en el diagnóstico diferencial de la perforación del tabique. Los más comúnmente asociados son el carcinoma de células escamosas, la crioglobulinemia y los linfomas de células T (5,26).
Diagnóstico
La presencia de perforación septal es fácilmente diagnosticada por el otorrinolaringólogo durante su historia clínica y examen físico y su etiología rara vez está definida. Una mayor aclaración diagnóstica se debe seguir los siguientes pasos: preguntas sobre síntomas nasales, antecedentes de uso previo de medicación y hábitos sociales, rinoscopia, endoscopia nasal, detección de perforación septal como apariencia, tamaño y ubicación.
En primer lugar, el diagnóstico depende de la obtención de una historia clínica completa, anotándose la cirugía, los tratamientos nasales previos y el uso previo de irritantes inhalados, como la cocaína (10) Tabla 2.
Cuando sintomático, el paciente presenta quejas típicas de sibilancias, costras, obstrucción nasal, rinorrea, sequedad nasal, dolor nasal y epistaxis. Estas quejas se explican principalmente por el flujo de aire nasal turbulento. La pérdida de flujo laminar conduce a la formación de costras nasales en los bordes de la perforación, que a su vez da lugar a los otros signos y síntomas mencionados. La nariz seca conduce a la formación de costras, epistaxis responsable del posterior olor y obstrucción nasal. Las sibilancias son una consecuencia directa del flujo de aire al perforar (10).
En la exploración física es importante valorar la presencia de manchas blanquecinas en la piel con pérdida de sensibilidad y engrosamiento de los nervios, lo que indica un diagnóstico de lepra.
En el examen otorrinolaringológico, la mayoría de las veces durante la rinoscopia se puede ver la perforación del tabique.
Las perforaciones del tabique se pueden clasificar por tamaño en pequeñas (hasta 1 cm), medianas (1 a 2 cm) y grandes (mayores de 2 cm). La medición del tamaño es importante no solo por cuestión legal, sino principalmente para elegir la mejor opción terapéutica (10). Esta medición se puede realizar de varias formas, todas muy sencillas. La primera es que la literatura se ocupa de la regla de medición al lado de la rinoscopia. Otra técnica consiste en la colocación de una sutura en el margen posterior de la perforación y con una pinza hemostática, marcar el punto en el margen anterior, después de realizar la medida con una regla. Finalmente, se puede utilizar pasta de bario en los bordes de la perforación y, mediante una vista lateral, definir el tamaño de la perforación.
El tamaño de la perforación, encuesta Pedroza evaluando 68 pacientes, observamos que 12% presentaban perforaciones pequeñas, 57% medianas y 31% eran grandes (13).
Después de fácil diagnóstico estructural, el mayor problema es cuando se buscan las causas de la perforación.
La rinoscopia mostró una mucosa hiperémica y abundante secreción purulenta que asume una causa infecciosa de perforación, bacteriana o fúngica. Una infección por hongos afecta principalmente a personas inmunodeprimidas. Se confirma la infección por hongos mediante una historia compatible y una biopsia de tejido infectado. Se recomienda que el tejido fresco se envíe al laboratorio y sin contacto previo con gasas, medidas que facilitan la caracterización de la infección fúngica (10).
Los exámenes complementarios en la investigación de la etiología de la perforación del tabique se muestran en la tabla 3.
Como se ve, debido a varias causas posibles de perforación del tabique, las evaluaciones de laboratorio pueden ser muy amplias. Corresponde al otorrinolaringólogo mediante la historia clínica y la exploración física discernir qué pruebas son las más adecuadas para cada caso.
La biopsia es de suma importancia para la etiología de la perforación septal y debe realizarse en la investigación inicial. Además de descartar o confirmar la presencia de cánceres como el carcinoma de células escamosas (27), hace el diagnóstico diferencial de diversas enfermedades. En el caso de enfermedades inflamatorias, por ejemplo, la presencia de vasculitis complementa el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, mientras que el hallazgo de granulomas no caseificantes indica un cuadro de sarcoidosis (10). Si persiste la sospecha de malignidad, la biopsia debe repetirse hasta diagnóstico.

COMENTARIOS FINALES
Debe buscarse la etiología de la perforación del tabique en todos los pacientes. Se realizó una anamnesis completa con rinoscopia anterior. , exámenes de nasofibrocospia y adecuados para cada caso, especialmente para la biopsia de la lesión, son el principal medio para corregir el diagnóstico y posterior manejo terapéutico.
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1 ENT.
2 Fellowship en Cirugía Endoscópica Endonasal y Cirugía Plástica Facial. ENT.
3 Beca en Cirugía Endoscópica Endonasal en la División de Otorrinolaringología Clínica, HC / FMUSP. Otorrinolaringólogos.
4 Profesor Asociado, División de Otorrinolaringología Clínica, Hospital de la Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo.
Institución: Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil. Dirección postal: Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – Piso 6 – Sala 6167 – São Paulo / SP – Brasil – Código postal: 05403-000 – Teléfono / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Artículo recibido el 13 de mayo de 2009. Aprobado el 10 de agosto de 2009.