Deformidades congénitas comunes del pie

Las deformidades más comunes del pie se pueden describir de manera sencilla, utilizando descriptores y medición ocasional de solo tres parámetros: retropié equino , retropié en varo o valgo y antepié en varo o valgo. Este capítulo describe primero estos parámetros y luego los relaciona con las deformidades comunes del pie. Las deformidades del pie deben evaluarse en radiografías anteroposteriores (AP) y laterales con carga de peso, o con una posición equivalente en los bebés.

El segundo parámetro para evaluar una deformidad del pie es la presencia de varo o valgo del retropié. Para esta evaluación se utilizan radiografías AP y laterales con soporte de peso. Conceptualmente, el astrágalo puede considerarse el punto de referencia porque se puede suponer que está fijo en relación con la parte inferior de la pierna. Aunque esto no es exactamente correcto, para el propósito de esta discusión supongamos que el calcáneo gira medial o lateralmente con respecto a un astrágalo fijo. En una proyección AP, el ángulo astrágalocalcáneo se describe mediante líneas dibujadas a través del eje longitudinal del astrágalo y el calcáneo. El ángulo talocalcáneo AP normalmente mide de 15 a 40 grados (de 30 a 50 grados en los recién nacidos). También puede observar que en el pie normal, la línea medioastragalina pasa a través o ligeramente medial a la base del primer metatarsiano. La línea mediocalcánea atraviesa la base del cuarto metatarsiano (fig. 45-2). Si supone entonces que el astrágalo está fijo y el calcáneo rota internamente, el ángulo astrágalocalcáneo disminuye a menos de 15 grados, hasta el punto de que en algunos casos el ángulo astrágalocalcáneo puede acercarse a 0 grados o al paralelismo de esos huesos. Un ángulo astragalocalcáneo menor de 15 grados es el varo del retropié (v. Fig. 45-2B). En los casos clásicos, el ángulo es de 0 grados. Puede observar que en una deformidad en varo del retropié, el astrágalo termina apuntando lateralmente al primer metatarsiano porque todo el pie se balancea medialmente. Lo contrario ocurre cuando el calcáneo gira externamente en relación con el astrágalo. Un ángulo astrágalocalcáneo mayor de 40 grados es valgo del retropié. Tenga en cuenta también que con este aumento del ángulo astrágalocalcáneo, el astrágalo apunta medial al primer metatarsiano porque el calcáneo y todo el pie se balancean lateralmente (fig. 45-2C).

Como se señaló anteriormente, el retropié en varo o valgo es también evaluado en la vista lateral.Normalmente, el ángulo astrágalocalcáneo lateral (también denominado «ángulo de la cometa») se mide mediante una línea que biseca el astrágalo y una línea a lo largo de la base del calcáneo, que mide de 25 a 45 grados (50 grados en los recién nacidos). El calcáneo está dorsiflexionado, como ya discutido, y el astrágalo está levemente flexionado plantar para producir este ángulo (Fig. 45-3). Considere ahora el caso cuando el calcáneo rota internamente (retropié en varo). Con la porción anterior del calcáneo moviéndose a una posición debajo de la cabeza del astrágalo, el astrágalo ya no puede estar en flexión plantar. Esto da como resultado una disminución del ángulo astrágalocalcáneo en la vista lateral, con los dos huesos acercándose al paralelismo (v. fig. 45-3B). Ésta es la apariencia en el lateral vista de un retropié en varo. Así, tanto en la proyección AP como en la lateral, con una deformidad en varo del retropié, los ángulos talocalcáneo disminuyen y los huesos se aproximan en paralelo. Considere ahora la situación en la que el calcáneo rota externamente, el retropié en valgo como se ve en la w en la Figura 45-2C. Con la rotación externa del calcáneo, el calcáneo anterior ya no sostiene la cabeza del astrágalo y se permite que el astrágalo se flexione más plantar. En la proyección lateral, entonces, vemos un aumento de la flexión plantar del astrágalo, que da como resultado un aumento del ángulo astrágalocalcáneo (v. Fig. 45-3C). Ésta es la apariencia del retropié en valgo en la vista lateral. Por lo tanto, con el retropié en valgo hay un aumento del ángulo astrágalocalcáneo en las radiografías AP y lateral.

Con el retropié en equino y retropié en varo o valgo descritos, eso deja el antepié en varo o valgo para ser entendido. Esta es una evaluación mucho más cualitativa y subjetiva. En la radiografía AP, los metatarsianos normalmente convergen en sentido proximal con una ligera superposición en las bases (fig. 45-4A). Con el antepié en varo, el antepié está invertido y, a menudo, ligeramente supinado. En la radiografía AP, entonces, el antepié parecería estrecho, con una mayor convergencia en las bases de los metatarsianos (fig. 45-4B). Con el antepié en valgo, el antepié está evertido y, a menudo, en pronación. Con este cambio de posición, en la radiografía AP se ve que el antepié se ensancha con una disminución de la superposición en las bases de los metatarsianos (fig. 45-4C). Considere ahora la apariencia del antepié en la vista lateral. Normalmente, los metatarsianos están parcialmente superpuestos, con el quinto metatarsiano en la posición más plantar (fig. 45-5A). Con el antepié en varo (inversión, a menudo con supinación), los metatarsianos en la proyección lateral tienen una disposición más parecida a una escalera, con el primer metatarsiano en la posición más dorsal y el quinto metatarsiano en la posición más plantar (fig. 45-5B). Por otro lado, con el antepié en valgo (eversión y pronación), los metatarsianos suelen estar más superpuestos entre sí en la radiografía lateral y el primer metatarsiano está en la posición más plantar (fig. 45-5C).

Ahora estamos en condiciones de discutir las deformidades comunes del pie. La deformidad que se estudia con más frecuencia con las radiografías es el pie zambo (talipes equinovarus; talipes significa cualquier deformidad del pie que afecte al astrágalo). El pie zambo se observa en 1 de cada 1000 nacimientos, con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (proporción hombre: mujer, 2: 1 a 3: 1). La causa de la deformidad del pie zambo no está clara, pero los posibles factores contribuyentes incluyen laxitud ligamentosa, desequilibrio muscular, deformidad de la posición intrauterina y persistencia de una relación fetal normal temprana. Los datos radiográficos de una deformidad del pie zambo son retropié en equino, retropié en varo y antepié en varo (fig. 45-6).

El astrágalo vertical congénito (pie en mecedora) es una deformidad en la que el astrágalo se encuentra en flexión plantar extrema con dislocación dorsal del escafoides, bloqueando el astrágalo en flexión plantar. Radiográficamente, se observa una deformidad en equino, retropié en valgo, antepié en dorsiflexión y valgo, y astrágalo anormal con escafoides dislocado (fig. 45-7A y B). El astrágalo vertical congénito se presenta clínicamente como un pie plano rígido, puede ocurrir de forma aislada o como parte de una variedad de síndromes, y con frecuencia se asocia con mielomeningocele.

La deformidad del pie plano flexible (pie planovalgo) es relativamente común y afecta a 4 % de la población. Una parte importante del diagnóstico es que efectivamente es flexible; la anomalía se observa sólo en las radiografías con soporte de peso y la deformidad se reduce con radiografías sin soporte de peso. La deformidad del pie plano flexible tiene un retropié en valgo y un antepié en valgo, pero sin equino (figs. 45-7C y 45-8). Las deformidades en valgo suelen ser más sutiles que las de un astrágalo vertical congénito.

El pie cavo es un pie de arco alto (calcáneo del retropié) con flexión plantar compensadora del antepié. Se observa en pacientes con lesiones de la motoneurona superior (ataxia de Friedreich), lesiones de la motoneurona inferior (poliomielitis), isquemia vascular como en la contractura de Volkmann y distrofia muscular de tipo peroneo (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).

El metatarso aducto es la anomalía estructural más común del pie, que se observa en la infancia con una frecuencia 10 veces mayor que el pie zambo. Los radiólogos no lo ven con tanta frecuencia porque generalmente no se obtienen imágenes. El metatarso aducto suele ser bilateral y más común en mujeres que en hombres. Los datos radiográficos son de aducción del antepié, con retropié normal (fig. 45-9).

La deformidad del juanete comúnmente adquirida es el primer varo del metatarsiano y el hallux valgus. Aunque se trata de una afección adulta, es probable que en muchos casos comience durante la adolescencia. Los zapatos que no le quedan bien son una causa principal, y las mujeres superan en número a los hombres.

Las deformidades del pie que combinan deformidades en varo y valgo en el retropié y el antepié suelen ser causadas por afecciones neuromusculares espásticas como la parálisis cerebral.