Tratamiento farmacológico de la DM con TDAH

Aunque muchos médicos han reconocido la seriedad de la combinación de DM y TDAH durante muchos años, no ha habido cualquier enfoque importante en los ensayos clínicos sistemáticos y aleatorios de medicamentos para el tratamiento Ningún estudio ha comparado la capacidad de respuesta a estimulantes en los subgrupos de ADHD y ADHD / MD, ni ha habido estudios de respuesta diferencial de estos grupos a la psicoterapia. Se asume ampliamente que los antidepresivos podrían tener un papel particular en el tratamiento del subgrupo de TDAH / DM, dada la capacidad de estos fármacos para tratar los síntomas tanto del TDAH como de la DM.23 Sin embargo, se descubrió que la desipramina trata el TDAH solo y el TDAH con depresión por igual. bueno, al menos en términos de síntomas de TDAH.24 Se ha demostrado que la fluoxetina y los antidepresivos tricíclicos pueden combinarse de manera segura con estimulantes. No se observaron efectos secundarios inusuales en ninguno de estos estudios.25,26

Las pautas canadienses para la práctica del TDAH27 recomiendan que tanto los psicoestimulantes como la atomoxetina sean medicamentos de primera línea y sugieren que, cuando sea posible, se deben preferir los medicamentos de acción prolongada a los medicamentos de acción corta. Estudios recientes indicaron que el resultado del tratamiento, las tasas de remisión y la preferencia del paciente, la familia y el maestro muestran que los medicamentos de acción prolongada son superiores a los medicamentos de acción corta.27

Aunque la comorbilidad frecuente entre la DM y el TDAH ha sido identificado durante muchos años, la investigación sistemática basada en la evidencia sobre la efectividad y seguridad del uso de medicamentos únicos o múltiples en este grupo de pacientes de alto riesgo se quedó atrás. En uno de los estudios clínicos de tamaño de muestra pequeño, 28 se combinaron fluoxetina y metilfenidato para el tratamiento del TDAH y el trastorno depresivo comórbido, y se informó la eficacia y seguridad de esta combinación. Los pacientes estaban tomando de 17 a 60 mg de metilfenidato al día y habían tenido al menos una respuesta parcial. Los pacientes recibieron fluoxetina en dosis que oscilaban entre 2,5 y 20 mg / día, y el 60 por ciento de los sujetos recibieron la dosis máxima. Se observaron mejoras significativas en la atención, la conducta, el estado de ánimo y el trabajo escolar sin efectos secundarios habituales. El tamaño de la muestra era pequeño y se espera que se repita en un estudio más amplio.

En junio de 1998, se celebró una conferencia de consenso en Dallas, Texas. Expertos estadounidenses en trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes presentaron revisiones de investigaciones recientes sobre depresión infantil y participaron en el desarrollo de algoritmos de consenso.29 El Grupo de Algoritmos de Medicamentos para Niños de Texas informó sobre el consenso sobre el tratamiento con medicamentos del trastorno depresivo mayor infantil con otros trastornos comórbidos específicos Se llegó a un consenso para los siguientes principios generales:

1. Se reconoce que la DM se presenta a lo largo de la vida y, en muchos casos, recurrente.

2. La psicoeducación es un elemento fundamental del tratamiento con medicamentos.

3. Los padres y los niños deben estar informados sobre el tratamiento sin medicamentos alternativas.

4. La decisión de probar la medicación o la psicoterapia se deja a criterio del médico con la participación del paciente y la familia en el proceso de decisión.

5. Las evaluaciones específicas del niño y las medidas de resultado son importantes.

6. Decisiones sobre el tratamiento se basan en la ciencia y el consenso clínico de expertos, no en el costo.

El panel enfatizó que los criterios de diagnóstico son esencialmente los mismos que para la MD en adultos, excepto por la inclusión del estado de ánimo irritable, pero el proceso de diagnóstico es diferente y requiere sintetizar la información de padres e hijos por separado. Se sugirió que cuando se identifica que la DM es con suficiente gravedad y se toma la decisión de usar medicación antidepresiva, se inicia una monoterapia con un ISRS. Se señaló que las terapias inespecíficas (de apoyo, psicodinámicas, terapia familiar, etc.) suelen ser esenciales además de la medicación como parte de un plan de tratamiento individual.

Del grupo de ISRS, se recomendó la fluoxetina como tratamiento de primera línea debido a los datos de seguridad y eficacia y a la aprobación de la FDA.30 En ensayos abiertos, la sertralina pareció ser eficaz en el tratamiento de pacientes ambulatorios adolescentes con depresión31. Un ensayo abierto de fluoxetina fue positivo para fluoxetina32. de fluoxetina en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes pareció ser más impresionante que los ATC y otros antidepresivos no tricíclicos (p. ej., bupropión, nefazadona, venlafaxina y mirtazepina) debido a la falta de estudios aleatorizados y controlados de apoyo de estos medicamentos contra placebo que demuestren su eficacia y eficacia en la depresión infantil y adolescente, aunque existen datos para adultos.29,33

En otro estudio clínico, se comparó paroxetina con im ipramina en adolescentes con DM y resultó ser eficaz y segura.31 Se observó que ningún antidepresivo noradrenérgico o ATC metabolizados principalmente a un metabolito noradrenérgico (imipramina) ha demostrado ser eficaz en niños y adolescentes en el tratamiento de la EM34. Además, los ATC tienen perfiles de efectos secundarios relativamente menos favorables, mayor tasa de deserción en la fase aguda en comparación con los ISRS, y alto riesgo de toxicidad, incluida la letalidad en caso de sobredosis.

El Grupo de Algoritmos de Medicamentos para Niños de Texas recomendó una segunda prueba con ISRS si el niño o adolescente deprimido no no responden bien al primer ensayo de ISRS. El grupo de Texas llegó al consenso de considerar aumentar los antidepresivos con litio, tiroides, bupropión en dosis bajas y estimulantes.29 Para los pacientes que no mostraron una recuperación suficiente con los ISRS, fue sugirió probar ATC, venlafaxina, nefazodona, bupropión o mirtazepina, aunque todavía no se dispone de estudios sistemáticos controlados con placebo con muestras grandes para estos medicamentos s.

Para los pacientes con MD y TDAH, el grupo de Texas recomendó un tratamiento suficiente con psicoestimulantes durante al menos dos semanas y la adición de ISRS si los síntomas depresivos no mejoraban lo suficiente. Para algunos pacientes suicidas con depresión mayor, se puede considerar el tratamiento hospitalario y / o residencial cuando el riesgo de suicidio es alto, y puede que no sea prudente comenzar solo con psicoestimulantes y esperar un efecto antidepresivo. Se puede considerar un inicio inmediato con un ISRS de eficacia probada (p. Ej., Fluoxetina) que también se puede combinar con psicoestimulantes cuando se determina que el riesgo de suicidio y / o comportamiento autolesivo grave es alto. Se recomiendan muchas estrategias y tácticas para maximizar la efectividad del tratamiento en casos complicados de DM que no responden bien al tratamiento.35

En presencia de TDAH y DM en pacientes que no toman ningún medicamento, los investigadores con amplia experiencia en el trabajo con TDAH, trastornos del estado de ánimo y múltiples comorbilidades en niños y adolescentes36 presentaron direcciones bastante útiles para las acciones de tratamiento. Cuando se descubre que los síntomas depresivos son más predominantes, que representan el 50 por ciento o más de la gravedad clínica global con una marcada pérdida de apetito, pérdida de peso, insomnio severo, un intento de suicidio bien planeado y / o fuerte intención de suicidio, y antecedentes. de la falta de respuesta o de efectos secundarios significativos a los estimulantes, se recomendó comenzar con un antidepresivo. Los mismos autores recomendaron comenzar el tratamiento con psicoestimulantes cuando los síntomas del TDAH son más prominentes, representando el 50 por ciento o más de la gravedad clínica global, con signos neurovegetativos mínimos de depresión, ideación suicida pero sin intención o plan, y cuando la historia del TDAH precede a la DM. por más de un año. Se recomendó encarecidamente que nunca se debería utilizar una combinación de un estimulante y un antidepresivo como tratamiento de primera línea, ya que «nunca se puede saber con certeza cuándo los síntomas depresivos son secundarios a la frustración con los síntomas del TDAH», en cuyo caso es posible que la depresión remitirá en respuesta a un tratamiento exitoso del TDAH «. Se sugirió que cuando el trastorno del estado de ánimo remite por completo después de la terapia psicoestimulante sola, uno podría incluso cuestionar la validez del diagnóstico de DM en ese paciente. Los autores también enfatizaron que la DM no debe verse como una contraindicación para el tratamiento con estimulantes. Se ha sugerido que una vez que el primer fármaco ha sido titulado a los niveles apropiados, el médico debe examinar cuidadosamente la tasa de respuesta al primer fármaco. ¿El antidepresivo mejoró los síntomas del TDAH además de mejorar el estado de ánimo? ¿El estimulante afectó los síntomas del estado de ánimo así como ¿Síntomas del TDAH? El grupo de Texas propuso un árbol de decisiones clínicamente significativo para el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH y MD. Sugirieron dejar al paciente con medicación estimulante si el TDAH y los síntomas depresivos mejoran. Si el TDAH y / o los síntomas depresivos empeoran, el estimulante debe suspenderse.

Para los pacientes que muestran una mejoría en los síntomas del TDAH pero sin cambios en los síntomas depresivos , se sugiere la adición de un antidepresivo. Los pacientes que comenzaron con antidepresivos deben continuar con los antidepresivos si mejoran tanto los síntomas depresivos como los de TDAH. Cuando los síntomas depresivos no mejoran, se recomienda cambiar a una clase diferente de antidepresivo. Cuando los síntomas depresivos mejoran con los antidepresivos pero los síntomas del TDAH siguen siendo graves, se recomienda agregar psicoestimulantes. En niños con depresión grave, el grupo de Texas recomienda el uso de bupropión debido a su eficacia como antidepresivo con efectos positivos en el control del TDAH. También sugieren que el médico debería probar al menos dos ISRS diferentes si un paciente no responde al bupropión después de cuatro semanas de la dosis adecuada.Estas pautas se citan con frecuencia en muchas publicaciones y pueden respaldarse como pautas confiables hasta que se disponga de más información basada en la evidencia a través de una investigación más extensa en el tratamiento del TDAH / DM.

Un estudio clínico reciente37 evaluó la tolerabilidad y seguridad de la atomoxetina combinada con fluoxetina, así como el valor de la atomoxetina como monoterapia para el TDAH en presencia de depresión o ansiedad. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con fluoxetina (n = 127) o placebo (n = 46) en condiciones de doble ciego durante ocho semanas, con el uso concomitante de atomoxetina durante las últimas cinco semanas. Al final, se marcaron reducciones en los síntomas de TDAH, depresión y ansiedad para ambos grupos de tratamiento. Algunas diferencias entre los grupos de tratamiento para los síntomas depresivos fueron significativas, pero la magnitud de las diferencias fue pequeña y probablemente de importancia clínica limitada. El grupo de combinación tuvo mayores aumentos en la presión arterial y el pulso que el grupo de monoterapia. Se concluyó que en pacientes pediátricos con TDAH y síntomas comórbidos de depresión o ansiedad, la monoterapia con atomoxetina parece ser eficaz para tratar el TDAH. La ansiedad y los síntomas depresivos también mejoraron, pero los autores advirtieron que la ausencia de un grupo de solo placebo no les permitió concluir que estos fueran específicamente el resultado del tratamiento con atomoxetina. También informaron que la terapia combinada de atomoxetina / fluoxetina fue bien tolerada.

Durante los últimos cinco años, los médicos que luchan con niños y adolescentes con DM y múltiples comorbilidades observaron el desarrollo de guías clínicas por parte de organizaciones profesionales nacionales. En ausencia de evidencia de investigación clara, el desarrollo de un consenso basado en la experiencia clínica proporcionó pautas útiles para los médicos de primera línea. La Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente publicó su parámetro de práctica para el uso de medicamentos estimulantes en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos y sugirió que la MD debería tratarse con antidepresivos con o sin psicoestimulantes para los pacientes con MD y TDAH comórbido. 38

Las guías de práctica canadienses para el TDAH reconocieron la frecuente comorbilidad de la DM y el TDAH y formularon recomendaciones primero para determinar la gravedad de los trastornos y luego para tratar primero el trastorno más discapacitante. Las pautas también reconocieron la presencia de efectos antidepresivos leves de los psicoestimulantes.27 Las pautas también señalaron que algunos pacientes pueden desarrollar síntomas disfóricos mientras están tomando psicoestimulantes y sugirieron que estos pacientes se cambien a medicamentos no estimulantes si el ajuste de la dosis no mejora la depresión. sentimientos.

Se ha informado comportamiento suicida en niños y adolescentes a los que se les recetan antidepresivos, tanto en informes de casos como en ensayos clínicos. Una dificultad para interpretar el comportamiento suicida en los estudios de depresión es que los intentos de suicidio y la ideación suicida son síntomas comunes de la depresión. Si se realiza un intento de suicidio durante el curso del tratamiento, es difícil identificar la causa o las causas del evento. Podría ser una falta de mejoría o un empeoramiento de los síntomas depresivos, un aumento de la activación (aumento de la energía debido a la mejora del trastorno del estado de ánimo o debido a la medicación) o podría estar directamente relacionado con la medicación. El uso de un grupo de control con placebo ayuda a responder algunas pero no todas estas preguntas.

Para todas las indicaciones, el riesgo relativo de eventos relacionados con el suicidio aumentó significativamente entre los sujetos que recibieron medicación. Lo mismo sucedió en los ensayos de terapia para el trastorno depresivo mayor. El riesgo promedio de tales eventos entre los pacientes que recibieron antidepresivos fue del cuatro por ciento, el doble que entre los pacientes que recibieron placebo (2%). Debido a la relativa rareza de estos eventos (97 entre más de 4200 niños y adolescentes incluidos en los ensayos), la diferencia sólo fue significativa cuando se combinaron los datos de todos los ensayos. A excepción de la venlafaxina, los medicamentos individuales no tenían estadísticamente más probabilidades que otros medicamentos de provocar un comportamiento suicida. Aunque hubo un mayor riesgo de comportamiento suicida asociado con los antidepresivos, este riesgo incluyó intento de suicidio, actos preparatorios e ideación suicida. La ideación suicida representó la mayoría de los eventos y no hubo suicidios consumados entre los 4400 jóvenes incluidos en los ensayos. Existe un fuerte apoyo para seguir tratando a los niños y adolescentes con DM y TDAH con estos medicamentos, si está indicado, mientras se monitorea de cerca a estos pacientes para detectar cualquier desarrollo de ideación y comportamiento suicida. La FDA recomienda un seguimiento semanal durante la etapa de ajuste de dosis.