Discusión

Aunque SE es una condición no letal, a menudo es preocupante para los pacientes y sus familias. Una vez que el aire ingresa al espacio subcutáneo de la pared torácica, se diseca en los tejidos blandos de la cara, el cuello, la parte superior del tórax y los hombros. Eso da lugar a deformidades cosméticas, pero rara vez da lugar a problemas fisiológicos como neumomediastino a tensión, neumotórax o neumopericardio.

No encontramos ningún artículo sobre clasificación y grandes series de casos de EE en la literatura. Sin embargo, encontramos múltiples informes de casos con diferentes causas y manejo. El traumatismo torácico, como causa principal de EE, puede hacer que entre aire en la piel de la pared torácica desde el cuello o el pulmón. Las condiciones que causan SE pueden ser el resultado de un trauma tanto contundente como penetrante; la tráquea puede lesionarse por traqueotomía o intubación traqueal. En general, en casos de lesión traqueal, pueden entrar grandes cantidades de aire al espacio subcutáneo. Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y puede causar SE. Otra causa principal de SE, junto con el neumotórax, es el funcionamiento inadecuado del tubo torácico. Por lo tanto, EE es a menudo un signo que muestra que algo anda mal con un tubo torácico; puede estar obstruido, sujetado con abrazaderas o fuera de lugar. Es posible que sea necesario reemplazar el tubo o, si hay una fuga grande de aire, se puede agregar un tubo nuevo. La ventilación mecánica puede forzar la entrada de aire en los tejidos y empeorar un neumotórax. La aparición de EE en pacientes ventilados mecánicamente puede significar la presencia de neumotórax.

En nuestros pacientes, las causas de EE se clasifican en grado principal 4 o > 5 , y en general, el trauma fue el más común, pero fue diferente en cada grado. La causa más común de EE fue neumotórax con antecedentes de EPOC en grado 3, traumatismo por fractura costal en grado 4 y iatrogenicidad en grado 5. El barotrauma fue la otra causa de EE, pero rara vez se observó. En un informe de caso de Beck y colaboradores, la causa de SE fue una neumonía adquirida en la comunidad con antecedentes de EPOC. Además, la causa fue iatrogenicidad y trauma en algunos otros informes de casos. Los casos importantes de EE son fáciles de diagnosticar debido a los signos y síntomas característicos. En una radiografía de tórax, el EE puede verse como estrías radiotransparentes en el patrón que delimitaba las fibras del músculo pectoral mayor. El aire en los tejidos subcutáneos puede interferir con la radiografía del tórax, lo que puede oscurecer afecciones graves como el neumotórax. También puede reducir la eficacia de la ecografía de tórax. Por otro lado, el EE puede hacerse evidente en las radiografías de tórax antes de un neumotórax. El SE también se puede ver en las tomografías computarizadas, con las bolsas de aire que aparecen como áreas oscuras. El diagnóstico en nuestros pacientes se realizó mediante la detección de crepitación torácica; hinchazón del cuello, la pared torácica, el párpado, el cuero cabelludo y el abdomen; y presencia de aire dentro del tejido blando confirmada por combinaciones de radiografía de tórax y tomografía computarizada de tórax. SE no necesita tratamiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, si la cantidad de aire es grande, puede interferir con la respiración y ser intolerable para los pacientes, por lo que ocasionalmente progresa a un estado de «SE masivo» que es bastante incómodo y requiere drenaje quirúrgico. Cuando la cantidad de aire expulsada de las vías respiratorias o el pulmón se vuelve masivo, generalmente debido a la ventilación con presión positiva, los párpados hinchados oscurecen los ojos, lo que hace que el paciente quede ciego. Además, la presión del aire puede impedir el flujo de sangre a las areolas de la mama y la piel del escroto o labios. Esto puede llevar a la necrosis de la piel en estas áreas, por lo que es una situación urgente y requiere una descompresión rápida y adecuada. En casos severos, puede comprimir la tráquea y requiere una intervención de emergencia. Se han descrito varios abordajes. , incluido el uso de incisiones subcutáneas, agujas o drenajes. La mediastinotomía cervical es otra opción y se utiliza cuando estas intervenciones no alivian el aumento de la dificultad respiratoria.

En casos graves de SE, se pueden colocar catéteres en el tejido subcutáneo para liberar el aire. Se pueden hacer pequeños cortes, o «orificios de soplado» en la piel para liberar el gas. Cuando se produce SE debido a un neumotórax, con frecuencia se usa un tubo torácico, que controla y elimina la fuente de aire que ingresa al espacio subcutáneo. El volumen de aire subcutáneo aumenta, el tubo torácico no puede eliminar el aire del espacio pleural, por lo que parece que el tubo torácico debe reemplazarse por uno más grande. También se puede aplicar succión al tubo para eliminar el aire más rápido. Dado que el tratamiento generalmente implica tratar el condición subyacente, los casos de EE espontánea pueden requerir nada más que reposo en cama, control del dolor y quizás oxígeno suplementario. Respirar oxígeno puede ayudar al cuerpo a absorber el aire subcutáneo más rápidamente. La tranquilidad y la observación también son parte del tratamiento en una forma de SE.

La EE en nuestros pacientes se manejó mediante dos incisiones infraclaviculares para todos los pacientes y la inserción de un tubo torácico en pacientes sin tubo torácico. En un informe de Herlan y colaboradores, cuatro pacientes con EE fueron tratados con incisiones infraclaviculares bilaterales de 3 cm hasta la fascia del pectoral. Luego, la disección subcutánea progresiva se descomprimió de forma aguda y la EE se resolvió en los cuatro pacientes sin ninguna terapia invasiva adicional.

La mayoría de las complicaciones de la incisión infraclavicular incluyen oclusión de la incisión por coágulo, sangrado, profundidad insuficiente de la incisión en fascia torácica y problema cosmético. Las ventajas de las incisiones infraclaviculares son la rápida resolución del EE, la mejora en la apariencia de los pacientes y la liberación de los pacientes y su entorno del estrés.