Discusión

La tasa general de efectos adversos en nuestro estudio fue del 26,9%, mucho más bajo que los reportados en otros estudios del mundo real. El estudio realizado por Hawkins et al. en pacientes coinfectados por VIH / VHC reveló que el 48% de los pacientes experimentaron al menos un evento adverso, lo que es similar a los hallazgos reportados por Bruno et al., quienes encontraron una tasa del 59,7%. En cuanto a los efectos adversos graves, la frecuencia oscila entre el 0% y el 3,2%. No observamos ningún efecto adverso grave en nuestra población. Además, no se observó una interrupción del tratamiento secundaria a efectos adversos, lo que sugiere una buena tolerabilidad de los AAD en pacientes coinfectados por VIH / VHC. Este hallazgo está en concordancia con otros estudios, en los que el desarrollo de efectos secundarios no condujo a interrupciones o discontinuaciones del tratamiento.

Observamos un uso predominante de Sofosbuvir / Ledipasvir en nuestro centro. En este grupo de pacientes, los efectos adversos más comunes fueron fatiga, dolor de cabeza y síntomas gastrointestinales. Estos hallazgos fueron similares a los reportados en estudios controlados. En nuestra cohorte, se observó fatiga en el 14,3% de los pacientes tratados con Sofosbuvir / Ledipasvir, que se encuentra dentro del rango que se informa en los ensayos clínicos. En cuanto a la cefalea, hemos encontrado una tasa del 5,4%, inferior a la descrita en la literatura (11-17%). Otra diferencia importante fue el desarrollo de síntomas gastrointestinales. Nuestro estudio mostró una tasa del 3.6%, que fue menor que la frecuencia que se observó en los estudios controlados (10-16%). Cabe mencionar que en series de casos se han reportado hipertensión arterial pulmonar recién diagnosticada o que empeora; sin embargo, es difícil establecer una verdadera causalidad. También se han descrito casos de acidosis láctica y el riesgo parece aumentar en pacientes con enfermedad hepática grave. En nuestro estudio no se informaron casos de hipertensión pulmonar o acidosis láctica.

Simeprevir / sofosbuvir fue el segundo régimen de AAD más frecuente utilizado en nuestra cohorte. En los pacientes que fueron tratados con este régimen, los síntomas gastrointestinales fueron los principales efectos adversos, reportados en el 33,3% de los casos. La fatiga y la disnea se desarrollaron en el 16,7% y el 8,3% de los pacientes, respectivamente. Estos hallazgos son similares a los divulgados en ensayos clínicos, en los que la fatiga y las náuseas fueron dos de los efectos secundarios más comunes. La disnea se reporta con poca frecuencia en estudios controlados y del mundo real, con una tasa que puede llegar al 4%, que es menor que la encontrada en nuestros pacientes (8,3%). Un efecto adverso relativamente común observado en estudios controlados es el dolor de cabeza, que ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes que toman Simeprevir / sofosbuvir; sin embargo, ninguno de nuestros pacientes desarrolló dolores de cabeza durante su tratamiento con este régimen. Otros efectos adversos clínicamente significativos que se informan en la literatura son prurito (14%), erupción cutánea (16%) y fotosensibilidad (5%). Ninguno de estos efectos secundarios se informó en nuestra cohorte de estudio.

En términos de adherencia al tratamiento, aunque algunos estudios del mundo real han identificado una baja adherencia a la terapia antirretroviral en pacientes infectados por el VIH, no se ha observado un cumplimiento deficiente de los AAD se ha descrito como un factor limitante en el tratamiento del VHC en pacientes coinfectados por VIH / VHC. Hemos encontrado un buen cumplimiento del tratamiento contra el VHC en nuestra práctica clínica, con una tasa de finalización del tratamiento del 93,6%. Solo cuatro pacientes se perdieron durante el seguimiento (5,1%) y un paciente no finalizó su tratamiento por otros motivos (accidente de tráfico). Tuvimos 6 pacientes que completaron su tratamiento pero no se realizaron estudios de laboratorio a las 12 semanas después del tratamiento para evaluar la curación. Esta limitación influyó en la tasa global de curación del VHC o RVS12 informada en nuestro centro, que fue del 82,1%, un porcentaje menor que los informados en estudios controlados y del mundo real recientes.

Estudios que comparan los efectos adversos de los AAD entre los monoinfectados por VHC y los pacientes coinfectados por VIH / VHC son muy limitados y han mostrado resultados contradictorios. El estudio realizado por Bruno et al. revelaron una mayor tasa de efectos adversos en pacientes con VIH / VHC en comparación con pacientes monoinfectados con VHC (59,7% frente a 57,2%, p = 0,03). Se observó fatiga en el 17% de los pacientes coinfectados y el 10% de los pacientes monoinfectados, una diferencia que alcanzó significación estadística (p = 0,003). La ictericia también se identificó como un efecto adverso desarrollado con mayor frecuencia por personas coinfectadas por VIH / VHC (9,7% frente a 1,3%, p < 0,0001). Por otro lado, un estudio destinado a evaluar la seguridad y eficacia de sofosbuvir / simeprevir informó un desarrollo más frecuente de efectos adversos en pacientes monoinfectados por VHC en comparación con individuos coinfectados por VIH / VHC (54,2% vs 51,7%, p = 0,04) .Nuestro centro está orientado exclusivamente al tratamiento de personas infectadas por el VIH; por lo tanto, la comparación con pacientes monoinfectados por VHC no fue factible.

En cuanto a los factores asociados a efectos adversos, hemos encontrado una mayor frecuencia de etnia caucásica en pacientes que desarrollaron estos eventos. No hay informes de esta asociación en la literatura. Evaluamos el régimen AAD de estos pacientes, buscando asociación, y no encontramos ningún régimen predominante que pudiera explicar este hallazgo. Aunque nuestra población era pequeña, creemos que la etnia es un factor que debe explorarse en estudios más amplios. En cuanto al régimen de DAA, encontramos una mayor frecuencia de uso de PROD / ribavirina en pacientes que desarrollaron efectos adversos. Solo dos pacientes recibieron este régimen en nuestro estudio, lo que dificulta mucho establecer una asociación real; sin embargo, observamos que ambos pacientes desarrollaron anemia. En nuestra opinión, estaba claro que la ribavirina era la culpable, porque la anemia es un efecto secundario frecuente de este medicamento que puede ocurrir hasta en el 35% de los pacientes. La frecuencia global de anemia en nuestro estudio fue baja (3,8%) y se encontró exclusivamente en pacientes que recibieron ribavirina como parte de su tratamiento. Vale la pena mencionar que la única indicación absoluta para agregar ribavirina a un régimen de AAD es la cirrosis descompensada, como lo establecen las guías actuales. En nuestro estudio, dos pacientes que recibieron regímenes que contenían ribavirina no eran cirróticos y un paciente tenía cirrosis compensada. Es de destacar que estos pacientes fueron tratados en 2015, cuando la disponibilidad de AAD de segunda generación aún era limitada en nuestro centro y antes de la publicación de las nuevas guías de tratamiento del VHC.

Nuestro estudio también reveló una tendencia hacia un uso más frecuente de TDF / FTC más un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI) en pacientes con efectos adversos (p = 0,055). De los pacientes tratados con TDF / FTC más NNRTI, tres fueron tratados con ledipasvir / sofosbuvir, tres fueron tratados con simeprevir / sofosbuvir y uno fue tratado con Elbasvir / Grazoprevir. Al tratar a pacientes con coinfección VIH / VHC, uno de los principales parámetros a evaluar es la interacción fármaco-fármaco. Varios estudios farmacocinéticos han detectado niveles más altos de TDF en pacientes tratados con ledipasvir, lo que podría aumentar potencialmente el riesgo de nefrotoxicidad. En nuestro estudio, no observamos ningún caso de insuficiencia renal aguda, y la mayor tasa de efectos adversos solo se observó cuando se administró TDF con INNTI. No identificamos ninguna diferencia significativa cuando se utilizó TDF con inhibidores de proteasa o integrasa. En cuanto a las interacciones entre simeprevir y NNRTI, este AAD está contraindicado en pacientes que reciben efavirenz, nevirapina o etravirina. Sin embargo, no se esperan interacciones fármaco-fármaco con rilpivirina, que es el fármaco utilizado en nuestro estudio. No observamos ningún uso concomitante de NNRTIs contraindicados con simeprevir en nuestros pacientes. Otros factores, además de la interacción fármaco-fármaco, podrían haber influido potencialmente en la mayor frecuencia de efectos adversos con el uso concomitante de TDF / FTC y NNRTI.