DISCUSIÓN

La desnutrición es una alteración en la composición corporal en la que las deficiencias en el nivel de macronutrientes resultan en una masa celular corporal reducida, disfunciones orgánicas y un valor químico sérico anormal. El apoyo nutricional juega un papel vital en la prevención y el tratamiento de las deficiencias nutricionales en pacientes críticamente enfermos, en riesgo y seleccionados adecuadamente.8,9

El uso de los niveles de proteína sérica para la evaluación nutricional está bien establecido. La relación de la concentración de albúmina sérica ≤ 3,5 g / dl con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes médicos y quirúrgicos está bien documentada10,11. Sin embargo, también se ha sugerido que una evaluación bioquímica es un marcador menos fiable del estado nutricional. Las concentraciones de albúmina responden lentamente a la restricción de proteínas y son más un reflejo de la enfermedad del paciente que la ingesta nutricional. La prealbúmina es más sensible, con una vida media corta, pero puede estar elevada durante la inflamación crónica y reducirse con una corriente. deficiencia de iones. Se sabe que la prealbúmina responde a la ingesta nutricional pero también se ve afectada por el proceso de la enfermedad.1

La prealbúmina responde rápidamente al inicio de la desnutrición y aumenta rápidamente con la ingesta adecuada de proteínas. que reciben un apoyo nutricional óptimo, el nivel de prealbúmina puede aumentar 4 mg / dl por semana.12

Varios estudios han informado que los pacientes con niveles bajos de prealbúmina tienen una estadía más corta en el hospital y menos complicaciones, menor morbilidad y posibilidad de mortalidad, si se les administra hiperalimentación intravenosa u oral.5,13,14 Sin embargo, este estudio no pudo encontrar ninguna diferencia significativa en la cantidad de apoyo nutricional y la pronóstico de estos pacientes con un nivel de prealbúmina sérica elevado en comparación con los pacientes con un nivel de prealbúmina sérica reducido. Esto significa que un cambio en el nivel de prealbúmina sérica no respondió de manera sensible al apoyo nutricional y fue un buen indicador de pronóstico en pacientes con enfermedades críticas.

Puede explicarse la razón por la cual la prealbúmina no responde sensiblemente al apoyo nutricional como sigue. A veces, un cambio en la prealbúmina no refleja la intervención nutricional de los pacientes. Al mismo tiempo, una evaluación de los niveles de prealbúmina en muchos casos, si no en la mayoría, puede representar muchos otros factores que pueden resultar en una reducción de los niveles. De hecho, la desnutrición per se es una causa bastante poco común de niveles reducidos de prealbúmina, particularmente en los países desarrollados. Probablemente la causa más común del nivel bajo es la respuesta de fase aguda, ya sea debido a inflamación aguda o crónica o necrosis tisular como se observa en pacientes con traumatismos y malignidad. Las citocinas inflamatorias reducen el nivel de síntesis de prealbúmina en el hígado. La hemodilución y la expansión del espacio extravascular por inflamación u otras causas también juegan un papel destacado.15 Como consecuencia de estos hechos, la prealbúmina no debe utilizarse para monitorizar la adecuación de la nutrición durante la fase de estrés agudo. Sin embargo, la dosis no significa que la información proporcionada por el nivel de prealbúmina no sea valiosa.

Hay varias razones por las que el apoyo nutricional no contribuyó al resultado del paciente.

Primero, como se muestra en la Tabla 3, el estado nutricional de la mayoría de los pacientes inscritos no fue malo.

Los pacientes que obtienen el efecto deseado del apoyo nutricional son probablemente aquellos con desnutrición inicial o aquellos con un período prolongado de inanición. personas bien alimentadas con un período corto (< 1 semana) sin estado per os, es muy difícil demostrar una mejora en el resultado con apoyo nutricional. En segundo lugar, los pacientes que recibieron NPT tuvo una tasa de mortalidad más alta que la esperada en este estudio. La tasa de mortalidad de esta institución con una puntuación APACHE de 16 a 18 fue del 10% en otro estudio. En este estudio, los pacientes tuvieron puntuaciones APACHE II similares al ingreso en la UCI, pero su tasa de mortalidad fue aproximadamente el 45%.

Una de las posibles explicaciones es que el sistema de puntuación APACHE II no abarca la función intestinal. Es posible que se haya subestimado el hecho de que los pacientes que recibieron NPT tuvieran insuficiencia intestinal. Sin embargo, sería difícil reflejar el efecto del apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos con una mortalidad cercana al 45%. En tercer lugar, se informó que si se retrasaba el apoyo nutricional adecuado, los resultados de los pacientes «se deteriorarían. Los datos, al comparar los que iniciaron el apoyo nutricional adecuado en menos de 5 días con los que empezaron después de 5 días, mostraron que la mortalidad y las complicaciones eran marcadas». aumentó en el grupo de soporte nutricional tardío16. En nuestros casos, el soporte nutricional adecuado se inició en el 5º día de la UCI, probablemente disminuyó la efectividad del soporte nutricional en pacientes críticos.En cuarto lugar, el nivel de prealbúmina como indicador de la intervención nutricional se mediría en serie. Mittman y col. informó que por cada aumento de 1 mg / dl en el nivel de prealbúmina sérica en el momento de la inscripción, hubo una disminución del 9% en el riesgo relativo de muerte en pacientes en hemodiálisis.17 Este estudio investigó la relación entre el resultado del paciente y el cambio inicial en el nivel de prealbúmina en el período de entrada del apoyo nutricional. Si la siguiente ingesta nutricional no cumplió con el cambio en los requisitos del paciente, la mortalidad podría haber aumentado. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes estaban en el Grupo 1, cuyo segundo nivel de prealbúmina todavía estaba por debajo del rango normal (≤ 160 mg / L). Sin embargo, sí mostraron una tendencia creciente en el nivel de prealbúmina, pero probablemente no alcanzaron el rango normal. Por lo tanto, es difícil considerar nuestra comparación sobre el resultado de los dos grupos como un resultado comparativo que refleja el efecto del apoyo nutricional.

Se informó que la inclusión de prealbúmina en un panel de detección de admisión identificó un 44% de los pacientes con riesgo nutricional, que se habrían perdido si se hubieran evaluado únicamente con el nivel de albúmina sérica18. Algunos autores han recomendado monitorizar los niveles de prealbúmina y proteína C reactiva (PCR) para monitorizar la agudeza de la respuesta inflamatoria. Cuando el nivel de PCR está en su punto más alto, es probable que el nivel de prealbúmina esté en su punto más bajo. La caída en el nivel de PCR debe comenzar si el soporte nutricional es adecuado.19

Este estudio encontró que en el período inicial de la unidad de cuidados intensivos, el nivel de prealbúmina sérica no respondió al soporte nutricional de manera sensible el aumento en el nivel de prealbúmina no indicó un mejor pronóstico en pacientes críticamente enfermos. Más estudios sobre la relación entre los resultados a largo plazo y el cambio en serie en el nivel de prealbúmina con el resultado del paciente.