CURSO CLÍNICO

El 12 de abril de 1953, Robert Anthony Eden, el Secretario de Relaciones Exteriores de Gran Bretaña, tenía programado un colecistectomía por episodios previos de ictericia, dolor abdominal y presencia de cálculos biliares. Hasta el día de hoy, había tenido una carrera política espectacular y una vida afortunada. Nacido de la nobleza terrateniente, sobrevivió a las trincheras de la Primera Guerra Mundial, una guerra en la que murieron 2 de 3 hermanos, al igual que un tercio de su clase en Eton.1 Durante la era anterior a la Segunda Guerra Mundial, había progresado hasta polo grasiento de la política2 para convertirse en el Secretario de Relaciones Exteriores más joven de la historia. Luego, en 1939, renunció abruptamente a su cargo en protesta por la política de Chamberlain de apaciguar a Hitler y la falta de rearme de su país para hacer frente al creciente desafío.3 Todo esto se logró mediante un trabajo incansable y dedicación a su país. Su futuro en 1953 parecía asegurado, incluido un probable nombramiento como Primer Ministro para suceder a Churchill y un lugar seguro en la historia británica.

Ese día de 1953, su buena suerte iba a cambiar. El informe quirúrgico oficial de colecistectomía no notó nada malo con el procedimiento, pero en el postoperatorio desarrolló una fístula biliar externa y presentó ictericia con bilirrubina sérica de 15 mg / dL. El 29 de abril fue reexplorado. Se drenó una gran colección de bilis subhepática y se pasó un instrumento libremente por el conducto distal hasta el duodeno. No se encontró piedra. No se identificó el conducto proximal. Se insertó un tubo en T en el conducto distal y se terminó la operación. Después de la segunda operación, el tubo en T no drenó bilis. Se volvió a insertar un catéter a lo largo del tracto del tubo en T y drenó la bilis solo durante varios días. Su ictericia cedió, pero permaneció febril. Se reinsertó un catéter en esta vía de drenaje y se obtuvo un sinograma el 16 de mayo. Este mostró una probable conexión con los conductos hepáticos y ausencia de colorante en el duodeno (Fig. 1).

FIGURA 1. Fistulograma que sugiere un llenado parcial de los conductos hepáticos pero no del conducto biliar distal o del duodeno.

Ocurrió que el Dr. Richard Cattell de la Clínica Lahey estaba en Londres en mayo de 1953 hablando en una reunión del Royal College of Surgeons. La reputación de Cattell como gran cirujano técnico, especialmente en el tracto biliar, fue reconocida en todo el mundo. Sir Horace Evans, el médico de Eden, llamó al Dr. Cattell, quien se reunió con Eden y le dijo que necesitaba otra operación para reparar el daño. Cattell prefirió realizar el procedimiento en su propio entorno, pero había presión para operar en Londres. Se organizó una reunión con Churchill en el número 10 de Downing Street, momento en el que Churchill abogó agresivamente por una operación en Londres. Afirmó que el rey Jorge VI había sido operado en la mesa de la cocina del Palacio de Buckingham. Después de que Cattell señaló la enormidad de la operación de Eden y que necesitaba su propio entorno operatorio y posoperatorio para obtener el mejor resultado, Churchill cedió y con el apoyo de la mayoría de los médicos y cirujanos del Sr. Eden, se acordó que Eden fuera a Boston. para la cirugía requerida (Cattell RB, comunicación personal) .4,5

Hubo algunos que se opusieron. Una opinión minoritaria declaró: 6 «Creo que soy una de las pocas personas que conocen los hechos allí. Anthony Eden se sopló la ligadura de su conducto cístico y tenía una gran colección de bilis, que tuvo que ser evacuada, pero su conducto común no estaba Cuando se fue a Estados Unidos, su fístula biliar se había secado, no tenía ictericia y estaba perfectamente bien.

La tercera operación fue realizada por Cattell el 10 de junio de 1953 en el New England Baptist Hospital, Boston, MA. Se retiró un drenaje de goma del espacio subhepático. Se retiró una fístula biliar-duodenal y se cerró la abertura duodenal. No es inusual que se formen fístulas espontáneas del tracto biliar-duodenal en estos casos dando falsas esperanzas de normalidad. El hígado estaba ligeramente agrandado, ambos lóbulos, con bordes romos. Había un segmento muy corto del conducto hepático común, y los conductos derecho e izquierdo se sondaron y no estaban obstruidos. Se pinzó e incidió parte del tabique entre los conductos para aumentar el diámetro de th e posterior anastomosis. Se realizó una hepaticoyeyunostomía terminolateral, utilizando un tubo en Y de goma de 16 Fr como stent. Una enteroenterostomía entre las dos asas yeyunales completó el procedimiento. La recuperación después de esta operación transcurrió sin incidentes.

Estuvo bien hasta 1954, cuando experimentó fiebre y escalofríos en una ocasión y en 1955 en tres ocasiones. Ninguno fue grave o prolongado. En octubre de 1956, tuvo una fiebre mayor de 106 ° F, que requirió hospitalización durante la noche. No hubo más episodios hasta diciembre de ese año cuando varias fiebres fueron leves. Debido a los episodios persistentes, fue readmitido en el Hospital Bautista de Nueva Inglaterra el 7 de abril de 1957.Todos los análisis de sangre de rutina y los estudios de función hepática fueron normales, excepto que la retención de bromsulfaleína fue del 15%. Un colangiograma con bario (que no está disponible) mostró una hepaticoyeyunostomía permeable con reflujo de bario hacia la vía biliar y posterior drenaje libre. No se vio ningún tubo en Y, pero como no era radiopaco, aún podría estar en su lugar y obstruido, requiriendo ser retirado. Otra operación en su vía biliar fue realizada el 13 de abril de 1957 por el Dr. Cattell. Ambos lóbulos del hígado eran de tamaño normal. La anastomosis biliar tenía un diámetro interior de 7 mm cuando se exploró a través de una incisión en el yeyuno. Su conducto hepático izquierdo aceptó un dilatador de Bâkes número 6. Había una zona marcadamente estenótica en el conducto hepático derecho por encima de la bifurcación, admitiendo sólo una sonda de 2 mm. El tubo en Y no estaba presente. El flujo de bilis provenía de este conducto después de la dilatación y había una cantidad moderada de material mucoide blanco mezclado con la bilis. Se dilató el conducto con pinza de «medio punto», ya que no admitiría dilatador de Bâkes. Tras la dilatación, se cerró la abertura en el yeyuno y se tomó una biopsia del lóbulo hepático derecho. La recuperación postoperatoria transcurrió sin incidentes. La biopsia de hígado se informó como «sin evidencia de colangitis o estasis biliar».

Después de la operación de 1957, estuvo libre de síntomas que sugirieran problemas del tracto biliar durante 3 años. Sin embargo, a partir de 1960 y continuando hasta 1967, estuvo sujeto a ataques febriles que ocurren con poca frecuencia, solo uno con temperaturas muy altas. De 1967 a 1969, estuvo libre de ataques, pero se repitieron en 1969 con creciente frecuencia y gravedad. Durante este tiempo, sus pruebas de función hepática, hemogramas completos y estudios auxiliares fueron normales con la excepción de una serie gastrointestinal superior en 1965, que mostró un probable lóbulo hepático izquierdo agrandado (Fig.2), un colangiograma con bario en 1969, que mostró una posible obstrucción del segmento anterior del lóbulo hepático derecho (Fig. 3), y un análisis sérico de fosfatasa alcalina, que fue levemente elevado en 1969.

FIGURA 2. Serie gastrointestinal superior con bario obtenida en 1965, que sugiere un lóbulo izquierdo del hígado agrandado y un lóbulo derecho más pequeño.

FIGURA 3. Colangiograma de bario de 1969 sin visualización de los conductos del segmento anterior derecho. Reimpreso con permiso de Surg Gynecol Obstet (ahora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Las fiebres continuaron y fue reexplorado en marzo 5, 1970 del autor. Los hallazgos en la cirugía fueron un lóbulo hepático derecho pequeño y un lóbulo izquierdo agrandado. El árbol biliar se exploró a través de una pequeña abertura en el yeyuno. Había un conducto izquierdo normal, que aceptaba un dilatador de Bâkes n. ° 5. Hubo dificultad para demostrar el conducto derecho y cuando se encontró, se dilató con dificultad hasta un dilatador de Bâkes n. ° 6. Luego se obtuvieron hepatogramas, que mostraron fuga de tinte a los lóbulos hepáticos del lóbulo derecho y una cavidad quística en el segmento anterior. (Fig. 4) Se colocó un catéter de goma de 12 Fr por vía transhepática para salir de la piel y quedar dentro del conducto derecho, hepaticoyeyunostomía y yeyuno. La recuperación postoperatoria fue básicamente sencilla.

FIGURA 4. Segmento anterior derecho retrógrado intraoperatorio estudio de conductos que muestra la fuga de tinte en los lóbulos del hígado y una cavidad en la sustancia del hígado. Reproducido con permiso de Surg Gynecol Obstet (ahora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

En los años posteriores a la cirugía de 1970, estaba bien, sin síntomas biliares significativos hasta 1975. En ese momento, tenía fiebres leves y poco frecuentes. Sus pruebas de función hepática fueron normales y un colangiograma con bario mostró flujo de contraste en ambos sistemas ductales. Se hizo un diagnóstico de carcinoma de próstata mediante biopsia con aguja y se inició el tratamiento.

Fue hospitalizado en 1976 por fiebres frecuentes de hasta 99 ° F y 100 ° F. Su fosfatasa alcalina estaba marcadamente elevada, probablemente debido a metástasis óseas generalizadas. Sus otras pruebas de función hepática fueron normales. Murió en 1977 con carcinoma metastásico de próstata a huesos y ganglios mediastínicos.