Factores ascendentes: los determinantes estructurales de las inequidades en salud

Los determinantes estructurales de las inequidades en salud son los mecanismos sociales, económicos y políticos que generan desigualdades de clase social en la sociedad.8 Estos son factores a nivel macro que impactan a un gran número de personas. Ejemplos de determinantes estructurales de la salud incluyen el grado en que el gobierno subsidia la atención médica o la educación; decisiones sobre contaminación, incluidas normas mínimas o dónde se almacenan o liberan sustancias tóxicas; y decisiones sobre el entorno construido, que pueden beneficiar o dañar a las comunidades. Todos estos contribuyen a las desigualdades de clase social. Las leyes de Jim Crow y las líneas rojas son ejemplos más específicos. Estas leyes y políticas corporativas legislaron la segregación, restringieron el acceso a buenas viviendas de los estadounidenses negros y redujeron su capacidad para influir en las decisiones gubernamentales o vivir en un vecindario saludable. Esto tuvo un impacto negativo sustancial en la salud de los estadounidenses negros. Los datos mostraron que la esperanza de vida y la mortalidad infantil mejoraron para los estadounidenses negros después de que se eliminaron estas políticas.24,28

Factores descendentes: oportunidades y limitaciones de los recursos para promover la salud

Los factores sociales también influyen en la salud proporcionando o restringiendo oportunidades para que las personas accedan a recursos que promuevan una mejor salud. Las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen menos probabilidades de poder adquirir atención médica, alimentos nutritivos, buenas oportunidades educativas, viviendas seguras o espacios seguros para hacer ejercicio.29 Los comportamientos de salud negativos, como el tabaco, el alcohol o el uso explícito de drogas, suelen ser generalizados en comunidades desfavorecidas. Luego, estos tipos de comportamientos se modelan socialmente en los niños, que no han desarrollado completamente su capacidad para tomar decisiones racionales.30 Estos factores están moldeados por factores más ascendentes.

Estrés crónico y personificación

Los factores aguas arriba y aguas abajo dan forma a las condiciones en las que vive la gente. Las diferencias en las condiciones de vida y las oportunidades para tomar decisiones saludables dan como resultado diferencias en las exposiciones y el estrés crónico. La encarnación es «un concepto que se refiere a cómo incorporamos literalmente, biológicamente, el mundo material y social en el que vivimos …» 31 Los factores sociales se encarnan cuando los individuos están expuestos a estrés repetido y crónico.32 El sistema nervioso autónomo, el hipotalámico- El eje pituitario-suprarrenal y los sistemas cardiovascular, metabólico e inmunológico protegen el cuerpo respondiendo al estrés interno y externo. Con el tiempo, el estrés crónico puede aumentar la carga alostática, o el «desgaste» que se acumula en el cuerpo con el tiempo. . Este «desgaste» tiene efectos perjudiciales para la salud.32,33 Se ha descubierto que los grupos históricamente desfavorecidos experimentan una mayor carga alostática, más «desgaste» que los grupos más favorecidos.34 Se cree que la incorporación y la carga alostática explican por qué los factores sociales son vinculado con casi todas las medidas del estado de salud a lo largo del tiempo.31,33

Llamado a la acción

La AAFP insta a sus miembros a estar más informados sobre el impacto que los SDoH tienen en la salud y las inequidades en la salud y para identificar los próximos pasos tangibles que pueden tomar para abordar la SDoH de sus pacientes y reducir las inequidades en salud dentro de su alcance. La AAFP también insta a los hospitales y sistemas de atención médica a considerar la SDoH en sus planes estratégicos y a brindar a su personal, incluidos los médicos de familia, oportunidades para participar y defender en nombre de su comunidad para promover la equidad en la salud. Además, la AAFP insta a los aseguradores y pagadores de salud a proporcionar el pago adecuado para respaldar las prácticas de atención médica para identificar, monitorear, evaluar y abordar la SDoH.35 Finalmente, dado que las inequidades en salud surgen fuera del sector de atención médica, la AAFP insta a los financiadores, incluidos gobierno federal, para proporcionar fondos suficientes para abordar la SDoH y reducir las inequidades en salud. Además de otras intervenciones, esto incluye un sólido apoyo financiero para la infraestructura de salud pública de la nación para apoyar sus esfuerzos para facilitar la colaboración comunitaria intersectorial, la planificación estratégica para la salud, la salud en todas las políticas y las funciones básicas de salud pública.36

El papel de los médicos de familia en la reducción de las desigualdades en la salud

Los médicos de familia pueden desempeñar un papel importante a la hora de abordar el SDoH tanto anterior como posterior. Brindan atención médica de alta calidad para poblaciones desatendidas más que otras especialidades médicas.37 Los médicos de familia también pueden trabajar con sus equipos de práctica y miembros de la comunidad para abordar la SDoH de cualquiera de las siguientes maneras:

• Conocer cómo afecta la SDoH a los pacientes y ayudar a abordar sus necesidades para mejorar su salud.
• Crear una cultura de práctica que valore la equidad en la salud al abordar los prejuicios implícitos en su práctica y usar estándares de competencia cultural y conocimientos de salud.
• Comprender qué desigualdades en salud existen dentro de su comunidad y ayudar a aumentar la importancia de estos temas entre el público y los formuladores de políticas.
• Saber qué organizaciones están trabajando para mejorar la equidad en la salud en su comunidad y qué incluye la agenda de salud de su comunidad.
• Abogar por políticas públicas que aborden SDoH y reducir las inequidades en salud.

La AAFP ha creado recursos para ayudar a los médicos de familia y sus equipos de atención médica en The EveryONE Project Toolkit.

Recomendaciones de políticas

La AAFP respalda los siguientes tipos de políticas públicas por su capacidad para abordar la SDoH y reducir las inequidades en salud.

• Acceso a la atención médica: La AAFP reconoce que la salud es un derecho humano básico para todos persona y que el derecho a la salud le incluye acceso universal a una atención médica oportuna, aceptable y asequible de calidad adecuada.38 Todas las personas del mundo, independientemente de su condición social, económica o política, raza, religión, género u orientación sexual, deben tener acceso a los servicios esenciales de atención médica. 39 La AAFP también insta a sus miembros a involucrarse personalmente en la mejora de la salud de las personas de grupos minoritarios y socioeconómicamente desfavorecidos. La AAFP apoya: (1) la cooperación entre los médicos de familia y los centros de salud comunitarios para ampliar el acceso a la atención; (2) políticas regulatorias y de pago que fomenten el establecimiento y el éxito de las prácticas médicas en áreas desatendidas; (3) programas que fomenten la prestación de servicios por parte de médicos y otros profesionales de la salud en áreas desatendidas y que satisfagan las necesidades de salud únicas de esas comunidades; y (4) políticas públicas que amplíen el acceso a la atención y aborden el SDoH.40
• Salud en todas las políticas: La AAFP apoya la adopción de una estrategia de Salud en todas las políticas por parte de todos los órganos de gobierno a nivel local, estatal y niveles federales. La estrategia de Salud en todas las políticas tiene como objetivo mejorar el proceso de formulación de políticas incorporando implicaciones para la salud, información basada en evidencia y aportes de la comunidad. Esto tiene como objetivo ayudar a informar a los formuladores de políticas sobre cómo sus decisiones sobre leyes, reglamentos y políticas afectarán la salud y la equidad en la salud.41
• Programas federales de nutrición: La AAFP apoya los programas federales de nutrición como una cuestión de salud pública. El acceso a alimentos asequibles y saludables afecta significativamente la salud, la educación y el desarrollo de una persona.42 El acceso a los alimentos también respalda el tratamiento médico que requiere que los pacientes tomen medicamentos con los alimentos. En 2015, más de 42 millones de personas en los EE. UU. Vivían en hogares con inseguridad alimentaria, incluidos más de 13 millones de niños.43
• Programas contra la pobreza: la AAFP apoya programas que sacan a las personas de la pobreza y emitió el documento de posición, Pobreza y salud: la perspectiva de la medicina familiar.44 La pobreza se ha definido como la incapacidad de adquirir bienes y servicios que se consideran necesarios para participar en la sociedad y afecta negativamente a casi todos los indicadores del estado de salud.12,45 El El umbral de pobreza en los EE. UU. fue de $ 12,752 para una persona menor de 65 años y $ 25,094 para una familia de cuatro en 2017,46 con el 12.3% de las personas en los EE. UU. consideradas viviendo en la pobreza.47 Ejemplos de políticas que son efectivas para sacar a las personas de la pobreza incluyen: el crédito tributario por ingresos del trabajo, el Seguro Social, el seguro de desempleo y los programas de asistencia para el alquiler.48,49
• Apoyo para las personas sin hogar: La AAFP apoya los programas Housing First que ofrecen acceso rápido a Vivienda permanente y asequible integrada con atención médica y servicios de apoyo. Housing First es un modelo definido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. (HUD) como un método para «conectar rápida y exitosamente a las personas y familias sin hogar con viviendas permanentes sin condiciones previas ni barreras de entrada …» Las condiciones previas y las barreras pueden incluir , pero no se limitan a los requisitos de sobriedad, tratamiento o participación en los servicios.50 La vivienda afecta la atención de la salud. El acceso a una vivienda segura y asequible es un SDoH. La falta de vivienda puede agravar las condiciones de salud existentes y conducir al desarrollo de nuevas condiciones de salud. Las personas sin hogar experimentan con frecuencia problemas físicos, psiquiátricos, de uso de sustancias y sociales graves coexistentes.51 Los servicios de atención médica son más efectivos cuando el paciente está alojado, y el mantenimiento de la vivienda es más probable cuando se dispone de servicios integrales de atención primaria de salud. la falta de vivienda debe abordar esta complejidad de las condiciones de salud y la discapacidad que enfrentan las personas Estás sin hogar.
• Derechos civiles y lucha contra la discriminación: la AAFP se opone a toda discriminación en cualquier forma, incluida, entre otras, la basada en la raza, el color, la religión, el género, la orientación sexual, el género real o percibido identidad, afiliación étnica, salud, edad, discapacidad, situación económica, hábito corporal u origen nacional.52
• Logros educativos: La AAFP apoya programas que mejoran el acceso equitativo a la educación de alta calidad y el logro educativo equitativo. La educación está asociada con muchos comportamientos de salud y, por lo tanto, afecta el estado de salud. Las personas con un nivel educativo más bajo tienen más probabilidades de fumar, tener una dieta poco saludable y falta de ejercicio.53 También tienen una menor esperanza de vida.54 A pesar de esto, la financiación escolar, la proporción de maestros por alumno y otros indicadores importantes de la calidad de la educación no distribuido de manera uniforme por el estado y la comunidad.55 Todas las escuelas deben tener fondos suficientes para satisfacer las necesidades educativas de sus estudiantes y promover el éxito. Se debe prestar especial atención a las escuelas rurales y del centro de la ciudad que a menudo carecen de recursos suficientes y pueden necesitar más recursos para satisfacer las necesidades de sus estudiantes. Basado en evidencia sólida que muestra mejores resultados educativos, sociales y relacionados con la salud (especialmente en comunidades de bajos ingresos o de minorías raciales y étnicas), la AAFP apoya la financiación para la educación de la primera infancia en un centro, 56 kindergarten de día completo, 57 y programas académicos fuera del horario escolar.58 La AAFP también apoya la financiación de subvenciones, becas y otros medios de apoyo financiero para estudiantes universitarios de bajos ingresos.
• Entorno construido: La AAFP apoya mejoras en el entorno construido , como el diseño de vecindarios transitables, calles completas y zonificación de uso mixto como un medio para mejorar la salud de la comunidad.59 La AAFP también apoya mejoras equitativas al entorno construido, con un énfasis especial en las comunidades desfavorecidas, y la participación de la comunidad en estas decisiones para garantizar que los residentes actuales no sean desplazados o afectados negativamente.60
• Programas de visitas domiciliarias durante el embarazo y la primera infancia: la AAFP apoya a los profesionales de las visitas domiciliarias gramos en el embarazo y la primera infancia, donde profesionales capacitados visitan a las familias y brindan información y capacitación sobre salud, desarrollo y cuidado de los niños. Estos programas ofrecen a las familias los recursos y las habilidades necesarios para criar niños que estén física, social y emocionalmente sanos y listos para aprender.61
• Modelos de pago alternativos: la AAFP apoya modelos de pago alternativos que garantizan que el SDoH se contabilice adecuadamente en el diseño de pago y medición para que las prácticas tengan el apoyo adecuado para mejorar la calidad y los resultados para todos los pacientes, eliminar las disparidades de salud y reducir los costos para el sistema de atención médica.35
• Educación médica: La AAFP apoya la educación sobre los DSS y sus impactos en la inequidad en salud para ser integrados en todos los niveles de educación médica. Los médicos deben conocer el impacto de la SDoH y tener la capacidad de trabajar con los pacientes para abordar la SDoH adaptando el tratamiento para abordar las barreras de los pacientes para una mejor salud.62

Conclusión

Los determinantes sociales de la salud tienen un impacto sustancial en la salud de muchos estadounidenses y son un factor clave de las inequidades en salud. Los médicos de familia tienen un papel importante a la hora de abordar los SDoH tanto ascendentes como descendentes y reducir las inequidades en la salud al brindar atención médica de alta calidad para los desatendidos y abogar por aumentar la prominencia de las inequidades en salud entre el público y los formuladores de políticas. La AAFP insta a sus miembros a trabajar con sus equipos de práctica y miembros de la comunidad para abordar el tema de la SDoH e insta al gobierno, a los sistemas de atención médica y a las organizaciones de salud pública a desarrollar políticas y prácticas que aborden la SDoH para ayudar a reducir las inequidades en la salud.

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(BOD de abril de 2019)