ARTÍCULO ORIGINAL

Registro de presión arterial de veinticuatro horas para fumadores y no fumadores

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

Universidad Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, SP – Brasil

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el efecto del tabaquismo en la evolución de la presión arterial durante un período de 24 horas, mediante el análisis de los parámetros de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
MÉTODOS: Resultados de 289 pruebas de MAPA realizadas en pacientes clasificados como fumadores o no fumadores. fueron estudiados. Los parámetros analizados fueron: lecturas de presión arterial sistólica y diastólica media de 24 horas, diurnas y nocturnas; descenso nocturno de las presiones sistólica y diastólica y carga de la presión arterial. Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos según si usaban o no medicación antihipertensiva: 1A – no fumadores que usaban medicación; 1B – fumadores que usan medicamentos; 2A – no fumadores que no usan medicación; y 2B – fumadores que no usan medicación. Las variables se expresaron como valores mínimo, máximo, mediana, media y desviación estándar. Se utilizó un análisis univariado para comparar los grupos de fumadores y no fumadores. Las variables significativamente diferentes de los grupos se seleccionaron mediante análisis multivariado. El nivel de significación adoptado fue del 5%.
RESULTADOS: Las presiones arteriales sistólica y diastólica medias diurnas fueron significativamente mayores en los fumadores, independientemente de si usaban o no medicación antihipertensiva. Las lecturas medias de la presión arterial nocturna fueron similares entre fumadores y no fumadores. Las lecturas medias de la presión arterial sistólica de 24 horas fueron significativamente más altas en los fumadores, independientemente de si usaban o no medicación antihipertensiva. La inmersión nocturna fue similar para todos los grupos. Las cargas de presión arterial fueron consistentemente y significativamente más altas en los fumadores independientemente del uso de medicamentos.
CONCLUSIÓN: Las lecturas medias de presión arterial sistólica y diastólica durante el día fueron consistentemente más altas en los fumadores en comparación con los no fumadores, independientemente del uso de medicamentos antihipertensivos. La inmersión nocturna fue similar para fumadores y no fumadores.

Palabras clave: tabaquismo, presión arterial, control de la presión arterial, hipertensión.

Se sabe que fumar provoca un aumento temporal de los niveles de presión arterial para individuos hipertensos y normotensos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos que evalúan los niveles de presión arterial utilizando medidas casuales de presión arterial en el consultorio han demostrado que los fumadores presentan lecturas de presión arterial menores o iguales a las de los no fumadores1-3. En estos estudios, los individuos son evaluados mediante una medición aislada de la presión arterial de acuerdo con las recomendaciones de las guías nacionales e internacionales (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). Por el contrario, los fumadores sometidos a monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) presentan lecturas de presión arterial media más altas que los no fumadores4-6.

Una mejor comprensión del efecto de 24 horas del tabaquismo sobre las tendencias de la presión arterial, presión arterial sistémica real y se requiere el impacto en los órganos diana. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es la herramienta de diagnóstico que permite este análisis, proporcionando un perfil de las variaciones de la presión arterial diurnas y nocturnas7. Esta prueba proporciona una mejor comprensión de la hipertensión con fines de diagnóstico, pronóstico o tratamiento7-9. Las tendencias de los niveles de presión arterial de la monitorización del PAA, así como las mediciones tomadas en el hogar, son más confiables en relación con el pronóstico de la hipertensión, ya que son una mejor indicación de las lesiones de órganos diana que las mediciones tomadas en el consultorio del médico10.

El objetivo de este estudio tiene como objetivo evaluar el efecto del tabaquismo en las tendencias de la presión arterial durante un período de tiempo de 24 horas utilizando los parámetros de control de la presión arterial ambulatoria.

Métodos

Se realizaron doscientos ochenta y nueve pruebas de control de la presión arterial ambulatoria Se estudiaron a partir de una población de pacientes remitidos por sus médicos a una clínica de pruebas diagnósticas asociada a una institución de enseñanza. Se repitieron las pruebas de calidad inferior. Se excluyeron 17 pruebas debido a datos incompletos, duración inferior a 21 horas o exclusiones automáticas superiores al 20%. El estudio de caso incluyó 272 pruebas con 211 no fumadores y 61 fumadores. Se clasificó a los pacientes como fumadores o no fumadores según la información facilitada en el momento de la colocación del dispositivo. Todo aquel que fumaba uno o más cigarrillos al día se clasificaba como fumador.

Se analizaron los siguientes parámetros de MAPA: lecturas medias de la presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas, día y noche; Descenso sistólico y diastólico nocturno; Cargas de presión arterial sistólica y diastólica diurna, nocturna y de 24 horas.

El monitor oscilométrico de PAA Dyna-MAPA de 24 horas que ha sido validado por la Asociación Estadounidense para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) y la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS).El software de generación de informes y programación también fue Dyna-MAPA. El programa genera automáticamente el informe estadístico sin interpretación por parte de ningún profesional.

Un técnico capacitado instaló el dispositivo durante las horas normales de trabajo durante el día. Cada paciente usó el dispositivo durante 24 horas y regresó a la clínica al día siguiente para su extracción. La monitorización se realizó en un día laborable que reflejaba las actividades normales del paciente. Ningún paciente fue monitorizado en sábado, domingo o festivo. El manguito se colocó en el brazo no dominante dos dedos por encima del pliegue del codo. Se utilizaron manguitos de tamaño adecuado según la circunferencia del brazo. Se dio a los pacientes un conjunto de instrucciones previamente establecido cuando se instaló el dispositivo.

El programa del dispositivo registró mediciones cada 15 minutos durante el día y cada 20 minutos durante la noche. Se indicó a los pacientes que llevaran un diario de sus actividades que incluía la hora del almuerzo y la cena y la hora a la que se acostaban y se despertaban. También debían registrar los nombres de los medicamentos que tomaban, la dosis y las horas en que los tomaban. Si tenían algún síntoma, debían registrarlo con la hora de inicio y conclusión. Se consideró diurno al período comprendido entre las 7 a.m. y 11 p. m. y de noche entre las 11 pm. y las 7 a.m. como se describe en las recomendaciones del II Consenso Brasileño para MAPA11. Inicialmente, la muestra de prueba se dividió en dos grupos en función de si los pacientes usaban o no medicación antihipertensiva. Estos dos grupos se subdividieron posteriormente en fumadores y no fumadores de la siguiente manera: Grupo 1A – No fumadores que utilizan medicación antihipertensiva; Grupo 1B – Fumadores que utilizan medicación antihipertensiva; Grupo 2A – No fumadores que no utilizan medicación antihipertensiva; Grupo 2B – Fumadores que no usan medicación antihipertensiva.

No se hizo distinción entre los grupos en relación a pacientes tonormotensos o pacientes hipertensos con o sin control satisfactorio. Las variables se expresaron como valores mínimo, máximo, mediana, media y desviación estándar.

En el análisis univariante se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables MAPA con distribución normal para los grupos de fumadores y no fumadores12. Las variables que no tenían distribución normal se analizaron mediante la prueba de Wilcoxon para dos muestras independientes. La distribución de la variable de género se comparó entre los grupos de fumadores y no fumadores mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson12.

Las variables que presentaron diferencia significativa En el análisis univariante entre los grupos de fumadores y no fumadores se utilizó en el análisis multivariado. En esta fase se adoptó el modelo de regresión logística para determinar las variables más importantes en la diferenciación entre los dos grupos. Se utilizó el método stepwise13 para seleccionar las variables con igual input ( 0.10) y niveles de significancia de salida (0.05).

Se realizaron análisis separados para los grupos de pacientes que usó o no usó medicación. El nivel de significancia adoptado fue del 5%. Este estudio fue aprobado por la comisión de investigación y ética de la institución.

Resultados

El análisis descriptivo de la muestra en relación al género y edad presentó los siguientes resultados (Tab.1) ( Fig. 1).

Tabaquismo y medicación antihipertensiva – Análisis univariante – Los parámetros de MAPA se expresaron como valores mínimo, máximo, mediano, medio y desviación estándar. El análisis univariante se realizó utilizando la variable de tabaquismo para los grupos que consumieron y No usar medicación antihipertensiva. Se seleccionaron los datos con una significación estadística de p menor que 0.05 (p < 0.05).

Mediciones de presión arterial sistólica y diastólica media – La Las mediciones diurnas medias de la presión arterial sistólica y diastólica (Figuras 2B y 3B) fueron significativamente más altas para los fumadores tanto en el Grupo 1 que usaba medicación antihipertensiva como en el Grupo 2 que no usaba medicación. ) o sistólica de 24 horas (Fig. 2A) b presión arterial entre fumadores y no fumadores que utilizaron medicación antihipertensiva. La presión arterial sistólica media nocturna y de 24 horas (figuras 2C y 2A) fue significativamente mayor en los fumadores que no usaron medicación antihipertensiva. La presión arterial diastólica media de 24 horas (Figura 3A) fue significativamente más alta para los fumadores independientemente de si usaban o no medicación antihipertensiva.

Caída sistólica y diastólica nocturna: no hubo una diferencia estadística significativa para la caída sistólica nocturna relacionada fumar entre el Grupo 1 que no usó medicación antihipertensiva y el Grupo 2 que usó medicación antihipertensiva. Tampoco hubo significación estadística entre los grupos en el análisis univariado de inmersión nocturna diastólica.

Cargas de presión arterial sistólica y diastólica: las cargas de presión arterial sistólica (SBPL) fueron consistentemente y significativamente más altas para todos los períodos para los fumadores que usaron medicación antihipertensiva (SBPL día p = 0.0225 / SBPL24h p = 0.03 / SBPLnoche p = 0.0225), y no usó medicación antihipertensiva (SBPLday p < 0.0001 / SBPL24h p < 0.001 / SBPLnight p < 0,005).

Análisis multivariado: las variables significativamente diferentes del análisis univariante de fumadores y no fumadores se seleccionaron de acuerdo con su capacidad para demostrar la mayor diferenciación entre los grupos.

En el grupo de los pacientes que utilizaron medicación antihipertensiva, la carga de presión arterial diastólica diurna fue significativamente mayor (p = 0,0107) en los fumadores. En el grupo de pacientes que no usaron medicación antihipertensiva, la carga de presión arterial sistólica diurna fue significativamente mayor (p < 0.0001) en los fumadores.

Discusión

Durante las evaluaciones periódicas de la presión arterial, la ausencia del efecto adrenérgico causado por fumar probablemente produce una disminución transitoria3. No fue posible distinguir qué pacientes normotensos e hipertensos controlaron satisfactoriamente su presión arterial.

Las mediciones de la presión arterial sistólica y diastólica media son datos esenciales para el análisis de MAPA con fines diagnósticos, así como para la evaluación terapéutica y pronóstica14. Actualmente, las medidas de presión media se consideran el parámetro más importante para analizar la curva de presión de 24 horas, ya que se relacionan positivamente con alteraciones de órganos diana como el índice de masa del ventrículo izquierdo, las lesiones isquémicas encefálicas y la microalbuminuria14. Los estudios Syst-Eur15 y Ohasama16 demostraron que las variables que están más relacionadas con eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio e ictus encefálico fueron la presión arterial sistólica nocturna media seguida de la presión arterial sistólica media de 24 horas y la presión arterial media diurna

Los resultados muestran que las mediciones de la presión arterial sistólica y diastólica diurna media eran significativamente más altas en los fumadores, independientemente de si El uso de medicación antihipertensiva coincide con la mayoría de estudios realizados en otros países con pacientes normotensos17-19 e hipertensos20-23.

Es un hecho conocido que fumar un cigarrillo aumenta la frecuencia cardíaca en un 14% y la presión arterial en un 6% 24. Esta reacción es probablemente causada por el aumento de las concentraciones plasmáticas de adrenalina y noradrenalina durante el hábito de fumar.25 Los niveles de noradrenalina aumentan en 12,5 minutos y alcanzan su punto máximo a los 15 minutos antes de regresar a los niveles iniciales después de 30 minutos. El nivel permanece más alto que los valores registrados antes de fumar25.

Ward et al26 estudiaron las tendencias de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes durante la primera semana después de haber dejado de fumar y observaron una disminución significativa en estas variables. Estos pacientes también demostraron una significativa disminución de los niveles plasmáticos y urinarios de noradrenalina y epinefrina después de una semana sin fumar.

Groppelli et al27, evaluaron a diez fumadores normotensos que fumaban un cigarrillo cada quince minutos durante una hora y demostraron que la presión arterial y la frecuencia cardíaca aumentaban inmediatamente después de fumar. el primer cigarrillo y se quedó en ese nivel el mientras se fumaban los otros tres cigarrillos. El aumento inicial de la presión arterial fue de aproximadamente 12 mmHg para la lectura sistólica y 15 mmHg para la lectura diastólica. El efecto presor causado por fumar disminuyó durante la primera hora después de fumar probablemente debido a un mecanismo compensatorio desconocido. En este mismo estudio, otros seis fumadores normotensos fumaron un cigarrillo cada treinta minutos durante ocho horas y nuevamente hubo un aumento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca poco después de fumar el primer cigarrillo y se mantuvieron elevados durante todo el período de exposición al tabaco. Las mayores variaciones de presión arterial para ambos grupos se produjeron mientras fumaban.

De forma crónica, la nicotina disminuye la sensibilidad de los barorreceptores y aumenta la producción de tromboxano A2, un potente vasoconstritor28. Se han encontrado niveles elevados de tromboxano B en fumadores hipertensos29. La síntesis de óxido nítrico y endotelina se reduce en los fumadores independientemente del número de cigarrillos fumados al día30. También se ha demostrado que el tabaquismo aumenta la producción de angiotensina II31.

Contrariamente a los resultados de este estudio, Mikkelsen et al32, al estudiar pacientes normotensos sometidos a MAPA, demostraron que los fumadores presentaban lecturas de PA diurna media más baja mientras que Green et al2 también lecturas medias diurnas de PA diastólica.Mikkelsen et al32 sugieren que este resultado es causado por un efecto de adaptación en el sistema nervioso simpático después de numerosos años de exposición a la nicotina. También informan que los fumadores se ven menos afectados por la hipertensión de «bata blanca» y confirman que la estimulación crónica por la nicotina y sus metabolitos eliminan el poder de cualquier otro estímulo para provocar más reacciones. Los autores enfatizan que fumar también ayuda a reducir el estrés, que podría estar asociado con la disminución de la presión arterial.

La presión arterial media nocturna no presentó una diferencia significativa entre los grupos en relación al tabaquismo, como se vio previamente en otros estudios con normotensos33,34 e hipertensos22,23. Solo la presión arterial sistólica media nocturna fue significativamente mayor en los fumadores que no usaron medicación antihipertensiva.

Se cree que el efecto presor agudo causado por fumar no existe durante la noche cuando la mayoría de las personas duermen y, por lo tanto, justifica lo similar. Mediciones de la presión arterial de fumadores y no fumadores. Tanto para los pacientes normotensos como para los hipertensos, la tendencia fisiológica de la presión arterial tiene un ritmo circadiano, que alcanza niveles más bajos cuando la persona duerme y regresa a niveles más altos cuando la persona se despierta. con fumar en cualquiera de los grupos.

Otros estudios20,35 han observado que el descenso nocturno de los fumadores es más pronunciado que el de los no fumadores. Esta alteración puede explicarse como resultado de la eliminación del efecto presor agudo durante la noche en fumadores. Hasta la fecha, se desconoce la causa real de la caída nocturna de la presión arterial. Este hecho podría estar relacionado con un ritmo biológico intrínseco o la falta de estímulos externos o incluso una asociación de los dos factores36. La determinación de los períodos diurno y nocturno con horas preestablecidas y la precisión del diario del paciente de las horas exactas37 son cuestionables.

La mayoría de los dispositivos, incluidos los utilizados en este estudio, registran las horas nocturnas como el período entre las 11p. .m. y 7 am que obviamente podría llevar a resultados inexactos para cualquier paciente que no cumpla estrictamente con estas horas para dormir y despertarse. Alentar a los pacientes a usar el botón de sueño / actividad podría resultar en datos más precisos para horas de sueño. Sin embargo, hemos observado que algunos pacientes se confunden cuando tienen que ajustar el dispositivo distorsionando los registros. La calidad del sueño podría interferir en la disminución fisiológica y esta información también debe registrarse en el informe de la prueba.

La evaluación de la actividad nocturna El descenso permite una mejor estratificación del riesgo para los pacientes hipertensos38. Está bien establecido que la falta de un descenso adecuado de la presión arterial durante la noche (menos del 10%) 39-41 en estos pacientes, también l dado que una caída acentuada (superior al 20%) en pacientes ancianos hipertensos42 se asocia con un riesgo más severo para el órgano diana.

Las cargas de presión arterial representan un porcentaje de las mediciones que la MAPA considera más altas de lo normal y reflejan mayor fluctuación en los niveles de presión. En la última versión de las Guías de MAPA brasileñas (2001), las cargas de presión arterial recibieron una importancia secundaria y la interpretación clínica de este método fue limitada. En este estudio se analizó el parámetro, sin embargo, somos conscientes de que su uso en la evaluación de seguimiento está sujeto a muchas críticas. Hubo una gran variación en los valores de carga de presión arterial sistólica y diastólica total durante el día, la noche y la presión arterial sistólica y diastólica obtenidos para los Grupos 1 y 2, ya que el valor de la desviación estándar estaba muy cerca del valor medio. Los valores medios fueron similares para ambos grupos.

El hecho más interesante y evidente de este estudio es que los niveles de presión arterial de los fumadores aumentan durante el día. Si continuamos utilizando exclusivamente las mediciones de la presión arterial en el consultorio para los fumadores, es posible que se puedan realizar evaluaciones periódicas que no reflejen la presión arterial sistémica real y estimen de manera inadecuada el efecto hemodinámico de las lesiones de los órganos diana. Algunas teorías intentan explicar los resultados epidemiológicos de los niveles de presión arterial en fumadores que son menores o iguales a la medición casual de la presión arterial. La teoría con mayor tasa de aceptación es la reducción del efecto supresor agudo causado por el tabaquismo debido a la abstinencia del tabaco durante unos minutos u horas antes de la medición en el consultorio. Otro intento de explicar este fenómeno es que el consumo prolongado y crónico de tabaco aumenta la frecuencia cardíaca, lo que conduciría a una disminución del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo y, en consecuencia, a una presión arterial más baja. El uso de MAPA exclusivamente durante el día puede ser una consideración válida de futuros estudios tanto con fines diagnósticos como de evaluación del tratamiento antihipertensivo en fumadores.

Las mediciones repetitivas de la presión arterial en el hogar tomadas durante un período de unos pocos días utilizando equipos validados pueden convertirse en una alternativa a la MAPA para evaluar a los fumadores. Este método ha sido recomendado3, ya que ayuda en la adherencia al tratamiento y es superior a las mediciones casuales tomadas en el médico «soffice con respecto a las lesiones de órganos diana43,44. En comparación con las mediciones en el consultorio, las mediciones de la presión arterial en el hogar ofrecen un mayor número de lecturas , mejor reproducibilidad y almacenamiento de datos en el chip de memoria de la unidad. Sin embargo, es necesario validar un mayor número de unidades más económicas y crear diarios específicos para estos pacientes45. Una serie de lecturas en el hogar que registren las horas de fumar cigarrillos puede ser útil para estos pacientes, evitando interpretaciones basadas en situaciones irreales como la abstinencia programada de fumar.

Se aconseja a todos los pacientes hipertensos que dejen de fumar como medida de control para factores de riesgo cardiovascular. Este consejo forma parte del tratamiento no medicinal de la hipertensión que se está incorporando que también incluye una dieta baja en sodio, consumo moderado de alcohol, pérdida de peso y actividad física periódica10,46,47.

Estudios longitudinales a corto plazo utilizando MAPA para evaluar pacientes. que han dejado de fumar revelan que las medidas de presión arterial de estos pacientes son sustancialmente más bajas que cuando fumaban34,48. Estas observaciones sugieren una posible relación etiopatogénica entre el efecto del tabaquismo y la hipertensión. Estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo y control de variables como el aumento de peso pueden confirmar y cuantificar este efecto.

Parece que la población fumadora es un grupo especial en el que la MAPA es el método más adecuado para la medición de la presión arterial. , evitando la medición aislada en el consultorio médico «soffice», procedimiento que podría diagnosticar incorrectamente a pacientes hipertensos o inframedicar a pacientes con tratamientos antihipertensivos.

Limitaciones – El análisis univariante se ajustó a las variables de forraje y sexo, sin embargo, no fue posible analizar datos como el índice de masa corporal, el estilo de vida sedentario, el tipo de medicamento utilizado o las comorbilidades.

Potencial conflicto de intereses

No se informó ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.

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