La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra en relación con una vértebra adyacente. Se cree que el deslizamiento observado en la columna vertebral degenerativa es un desplazamiento hacia adelante de la vértebra superior resultante de la configuración lumbosacra y el vector caudal-ventral de la gravedad y las fuerzas musculares.1,2 Sin embargo, también se ha encontrado que ocurre un desplazamiento hacia atrás, y se ha denominado retrolistesis para distinguirla de la espondilolistesis anterior o anterolistesis.3-5

Se ha observado que la retrolistesis ocurre en condiciones degenerativas, 6,7 después de una lesión8,9 y próxima a niveles fusionados10. 11 Si bien numerosos estudios han abordado la anterolistesis2,12-15 desde su descripción original por el obstetra belga Herbinaux en 1782,16, se sabe poco acerca de su epidemiología, etiología e importancia clínica.

La morfología espinopélvica y el equilibrio sagital global son factores importantes para comprender la patogenia biomecánica de los trastornos del desequilibrio sagital.17,18 Se ha descubierto que la incidencia pélvica, la inclinación pélvica, la pendiente sacra y la lordosis lumbar son sig- Aumentó significativamente tanto en la espondilolistesis del desarrollo como en la degenerativa, 19,20 lo que sugiere que la morfología espinopélvica puede predisponer a los pacientes a la anterolistesis. La incidencia pélvica (PI) se define como el ángulo subtendido por una línea desde el centro de rotación de la cadera hasta el punto medio de la placa terminal de S1 y perpendicular a la placa terminal de S1 en su punto medio. La pendiente sacra (SS) se define como el ángulo entre la placa terminal superior de S1 y el plano horizontal. La inclinación pélvica (TP) se define como el ángulo entre una línea que une el punto medio de la placa terminal superior de S1 con el centro de rotación de la cadera y el plano vertical (Fig. 1).

Si un IP elevado predispone a los pacientes a la anterolistesis, la retrolistesis no puede ir acompañada de un IP elevado. Por el contrario, se cree que la retrolistesis intenta compensar el desequilibrio sagital en la espondilolistesis degenerativa.5,21 Si la retrolistesis ocurre como resultado de una anterolistesis degenerativa, debe ir acompañada de un IP elevado.

El objetivo de El presente estudio tuvo como objetivo investigar la morfología espinopélvica y el equilibrio sagital global de la retrolistesis degenerativa, y determinar si la retrolistesis es el resultado de la morfología espinopélvica o un mecanismo compensatorio del equilibrio sagital global.

Pacientes y métodos

El comité de ética del hospital revisó y aprobó el diseño del estudio. Entre marzo de 2009 y junio de 2012 se evaluó prospectivamente a un total de 300 pacientes consecutivos con espondilolistesis (anterolistesis o retrolistesis). La espondilolistesis se definió como un deslizamiento hacia adelante o hacia atrás ≥ 3 mm en una radiografía lumbar lateral en bipedestación. Pacientes con otras enfermedades de la columna como resultado de traumatismos, tumores, escoliosis > 10 °, lisis ístmica, patología de la cadera, edad < 40 años y Se excluyeron los antecedentes de cirugía de columna (incluidas vertebroplastia o cifoplastia) (n = 31).

Esto dejó un total de 269 pacientes en el estudio (95 hombres y 174 mujeres, edad media 64,3 años (DE 10,5; 40 a 88)), a quienes se les realizó una radiografía lateral en bipedestación de toda la columna con los brazos en posición de puños en clavícula con las rodillas y las caderas completamente extendidas22.Todas las radiografías se tomaron utilizando una película vertical de 35,4 × 83,7 cm y una digital sistema de radiografía (casete Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tokio, Japón).

Los parámetros pélvicos, incluidos PI, SS y TP, se midieron según lo descrito por Legaye et al.23 Los parámetros espinales, incluida la lordosis lumbar y la cifosis torácica, se midieron según lo descrito por Berthonnaud et al.24 La columna se consideró como tres áreas anatómicas distintas (cervical, torácica y lumbar), y se determinó el punto neutro, es decir, el punto en el que las dos curvaturas diferentes cambian de dirección. La lordosis lumbar se determinó mediante el método de Cobb25 y se midió entre la placa sacra y la placa terminal superior de la vértebra más inclinada en la unión toracolumbar, correspondiente al punto neutro donde la columna se mueve de la lordosis a la cifosis. La cifosis torácica se midió entre el punto neutro de la unión toracolumbar y el de la unión cervicotorácica. La configuración de la lordosis lumbar se clasificó en cuatro tipos según lo descrito por Roussouly y Pinheiro-Franco26 (Tabla I).

El balance sagital global se evaluó midiendo el C7 / distancia sacrofemoral (SFD) y ángulo espinosacro como lo describen Roussouly y Pinheiro-Franco.26 Brevemente, el SFD se define como la distancia horizontal entre el centro de rotación de la cadera y una línea vertical que pasa por la esquina posterior del sacro . Se midió la distancia horizontal entre la esquina posterior del sacro y la plomada C7. Se calculó la relación entre esta medición y el SFD (relación C7 / SFD). La relación C7 / SFD era igual a 0 cuando la línea de la plomada C7 estaba exactamente en la esquina posterior del sacro e igual a 1 cuando la línea de la plomada C7 estaba exactamente en el eje de la cadera. La relación fue negativa cuando la plomada C7 era posterior al sacro y más de 1 cuando la plomada C7 estaba anterior al eje de la cadera. El ángulo espinosacro se definió como el ángulo entre la placa sacra y una línea que va desde el centro de C7 hasta el centro de la placa sacra.

No se obtuvo más información sobre las vértebras de transición. La vértebra más baja que no se fusionó con el sacro se consideró L5. Todas las mediciones radiológicas fueron realizadas por un cirujano de columna (JUP) utilizando un sistema de comunicación y archivo de imágenes (PiViewerSTAR; INFINITT, Seúl, Corea), que estaba equipado con una instalación de medición digital integrada.

Análisis estadístico

Los estadísticos descriptivos se resumen como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y como medias y desviaciones estándar (de) para las variables continuas. Cada variable continua entre cada grupo de estudio se comparó mediante el análisis de varianza unidireccional (ANOVA) con el análisis post-hoc de Tukey. Cada variable categórica entre cada grupo de estudio se comparó mediante la prueba exacta de Fisher con la corrección de Bonferroni. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando el software SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Las características del Los grupos de estudio se muestran en la Tabla II. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a la distribución de género o el grado medio de deslizamiento en cualquier dirección, pero el grupo R era significativamente más joven que los grupos A y R + A (ambos p < 0,001) (Tabla II). En los 106 pacientes del grupo R, el nivel más comúnmente afectado fue L3 / 4 (62 de 140 deslizamientos, 44%) seguido de L2 / 3 (50 deslizamientos, 36%). En los 130 pacientes del grupo A, el nivel más comúnmente afectado fue L4 / 5 (79 de 133 deslizamientos, 59%) seguido de L5 / S1 (39 deslizamientos, 29%).En el grupo R + A la combinación de niveles más común fue retrolistesis en L2 / 3 con anterolistesis en L4 / 5 en nueve pacientes (27%), seguida de retrolistesis y anterolistesis en L1 / 2 y L4 / 5, respectivamente (en cinco pacientes, 15%).

La Tabla III resume las mediciones de la morfología espinopélvica y el equilibrio sagital global de los grupos de estudio. El grupo R tuvo un PI y SS medios significativamente más bajos que el grupo A (ambos p < 0,001) y el grupo R + A (ambos p < 0,001), sin diferencia entre los grupos A y R + A (p = 0,231 y 0,982, respectivamente) (Cuadro III). Solo hubo una diferencia significativa en la inclinación pélvica entre los grupos R y A (p = 0,010). La lordosis lumbar media en el grupo R + A fue significativamente mayor que la de los grupos R y A (p = 0,025 yp = 0,014, respectivamente). La cifosis torácica media del grupo A fue significativamente menor que la del grupo R (p = 0,039), pero no significativamente diferente a la del grupo R + A (p = 0,191). Las cifosis torácicas medias de los grupos R y R + A no fueron significativamente diferentes (p = 0,995) (Tabla III, Fig. 3).

La configuración de la lordosis lumbar en el grupo R difería significativamente de la del grupo A (p < 0,001) y el grupo R + A (p = 0,030), aunque no hubo diferencia entre los grupos A y R + A (p = 0,355).

Discusión

Aunque existen numerosos informes sobre espondilolistesis en la literatura, se ha prestado poca atención a la retrolistesis porque se consideraba una condición rara e insignificante27. Sin embargo, estudios recientes han demostraron que puede existir con más frecuencia de lo que se creía anteriormente y con síntomas significativos2,21,27. Iguchi et al3 informaron 83 casos (2,6%) de retrolistesis degenerativa entre 3259 pacientes ambulatorios con lumbalgia. Su serie incluyó 39 pacientes con retrolistesis de un solo nivel, 25 con retrolistesis multinivel y 19 con retrolistesis combinada con anterolistesis. Shen et al27 informaron una incidencia del 23,2% de retrolistesis de L5 entre 125 individuos con hernias de disco L5-S1.

En el presente estudio de 269 pacientes consecutivos con una espondilolistesis degenerativa, identificamos 106 pacientes (39,4%) con una retrolistesis pura, 130 (48,3%) con anterolistesis pura y 33 (12,3%) con retrolistesis y anterolistesis combinadas. El número de pacientes con retrolistesis fue similar al número de pacientes con anterolistesis, lo que implica que la retrolistesis degenerativa no es una condición rara.

Había dos tipos de retrolistesis degenerativa (tipo R y tipo R + A ): ambos tipos de retrolistesis se encontraron en los niveles lumbares superiores (mayoritariamente L2 o L3) con una distribución de género casi igual. La cantidad media de deslizamiento hacia atrás no difirió entre los dos tipos (p = 0,597). Sin embargo, la edad media fue significativamente mayor en pacientes con desplazamiento combinado hacia adelante y hacia atrás que en pacientes con retrolistesis pura (p < 0,001). Nuestros resultados con respecto a las características demográficas fueron muy similares a los de un informe anterior3.

Comparamos la morfología espinopélvica y el equilibrio sagital global en los dos tipos de retrolistesis. La morfología espino-pélvica determina el estrés mecánico en la unión lumbosacra.28 Se reportó que la anterolistesis degenerativa tiene mayor IP, SS y lordosis lumbar20,21,27. En cambio, la retrolistesis degenerativa se asoció con una menor lordosis lumbar y SS. .3,4 Presumimos que existe una causa biomecánica diferente para los dos tipos de retrolistesis degenerativa; un mecanismo es la ocurrencia natural del desplazamiento hacia atrás. Rothman et al6 afirmaron que la retrolistesis degenerativa es principalmente una enfermedad del disco intervertebral, mientras que la anterolistesis es una enfermedad de las articulaciones posteriores. Cuando la columna lumbar es hiperlordótica, la fuerza de contacto en las articulaciones posteriores y la inclinación intervertebral aumentará, aumentando así la fuerza de deslizamiento hacia adelante.Por el contrario, la fuerza de contacto sobre el disco intervertebral anterior aumentará con la hipolordosis, disminuyendo posteriormente la inclinación intervertebral18. Dado que la hipolordosis se relaciona con un SS más bajo y, posteriormente, un IP más bajo, 29,30 podría ocurrir un desplazamiento hacia atrás en pacientes con un IP bajo. Por esta razón. Esta condición puede ser relevante para el grupo R en el presente estudio.

El otro mecanismo de desplazamiento hacia atrás es como compensación para un trastorno de desequilibrio cifótico, que incluye espondilolistesis degenerativa.5,21 En los trastornos de desequilibrio cifótico, el eje de gravedad se mueve hacia delante. Para compensarlo, se produce una reducción de la cifosis torácica, hiperextensión intervertebral, retrolistesis, inclinación hacia atrás de la pelvis, flexión de rodilla y extensión de tobillo5. PI.21 Sugerimos que esta condición puede ser relevante para el grupo R + A en el presente estudio.

El PI, SS y lordosis lumbar fueron significativamente más bajos en el grupo R que en el grupo R + A (p < 0,001, p < 0,001 yp = 0,025, respectivamente). La distribución de la configuración de la lordosis lumbar también fue significativamente diferente entre los dos grupos (p = 0,030). Dado que el IP es una constante morfológica que varía entre individuos, podemos concluir que existen dos condiciones biomecánicas distintas en función del IP: una ocurre de forma espontánea en pacientes con un IP bajo, y la otra ocurre de forma secundaria en pacientes con una anterolistesis y una alto PI. Además, el ángulo espinoso sacro del grupo R fue significativamente menor que el del grupo A (p < 0,001) y el grupo R + A (p < 0,001). Considerando que el ángulo espinosacro es también una variable morfológica constante de cada individuo 26, podemos reafirmar la diferente morfología espinopélvica entre la retrolistesis natural y compensadora.

Reconocemos varias fallas metodológicas en el presente estudio. Como las evaluaciones radiológicas no se siguieron longitudinalmente a lo largo del tiempo, no hay forma de probar nuestra hipótesis. No se evaluó información clínica como dolor de espalda, dolor en las piernas, discapacidad y resultados del tratamiento. No se analizaron otros estudios radiológicos como la resonancia magnética o las radiografías dinámicas. Simplemente dividimos la retrolistesis degenerativa en dos tipos según la dirección del deslizamiento. Esta discriminación dicotómica puede tener una fiabilidad favorable; sin embargo, la validez de esta discriminación no se proporcionó exclusivamente. Además, esta simple discriminación pasó por alto los diversos subtipos de morfología espinopélvica. Inicialmente se creyó que el valor de PI de la anterolistesis era alto. Sin embargo, el análisis de subtipos encontró que hay pacientes con anterolistesis con un IP bajo, lo que sugiere un mecanismo de deslizamiento diferente.28 Había seis pacientes (5,7%) con un IP alto (≥ 60 °) en el grupo R y cuatro pacientes ( 12,1%) con un PI bajo (< 45 °) en el grupo R + A.

En conclusión, nuestros hallazgos implican que hay dos tipos de enfermedades degenerativas Retrolistesis: una ocurre principalmente como resultado de la degeneración en pacientes con baja incidencia pélvica, y la otra ocurre secundariamente como mecanismo compensatorio en pacientes con una anterolistesis y alta incidencia pélvica. Se justifican estudios adicionales que aborden la relevancia clínica, el resultado del tratamiento y el análisis de subgrupos.

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Este artículo fue editado principalmente por A. Ross y editado por primera vez por G. Scott.