Para el editor:

Leemos con interés el artículo reciente de Romero et al que destaca las complicaciones cerebrovasculares isquémicas que pueden ocurrir en pacientes que someterse a «estudios de burbujas» (BS) ya sea con ecocardiografía transtorácica / transesofágica o Doppler transcraneal (TCD) para la detección de una derivación de derecha a izquierda.1 Los autores identificaron 3 accidentes cerebrovasculares isquémicos y 2 ataques isquémicos transitorios como complicaciones cerebrovasculares de 3314 BS realizado en 4 centros de ictus certificados diferentes, destacaron la ausencia de un protocolo validado para la realización de la CB e indicaron la necesidad de estandarización en la creación e inyección de burbujas y sugirieron que se indicaran estudios adicionales para evaluar la verdadera prevalencia de complicaciones cerebrovasculares después de la CB.

Sin embargo, antes de adoptar las sugerencias de los autores, nos gustaría expresar algunos comentarios críticos. Primero, solo hubo un caso de accidente cerebrovascular isquémico relacionado con b inyección ubble durante la TCD (caso 1), mientras que los 4 casos restantes ocurrieron durante la ecocardiografía con contraste. Incluso en el caso único de TCD, «la ETT (ecocardiografía transtorácica) fue negativa para la fuente embólica y se consideró evidencia insuficiente de FOP (foramen oval permeable)». A la vista del estudio ecocardiográfico transtorácico negativo, sería presuntivo atribuir la lesión isquémica documentada en la RM de seguimiento a una embolia gaseosa paradójica por inyección de burbujas, dado que nunca se documentó la presencia de un shunt de derecha a izquierda. Además, los autores no comunicaron los resultados del estudio TCD que puedan ayudar a dilucidar el mecanismo subyacente del ictus isquémico en este paciente, que ingresó 2 días antes de la CB con múltiples infartos tanto en la circulación cerebral anterior como posterior. Por ejemplo, el cardioembolismo recurrente atribuible a la fibrilación auricular intermitente puede ser otra explicación plausible para el nuevo accidente cerebrovascular isquémico que se documentó después de la CB.

En segundo lugar, está disponible un protocolo estandarizado para TCD-BS, como los autores señalaron correctamente en su discusión.2 Este protocolo de consenso internacional aboga por el uso de 9 ml de solución salina isotónica y 1 ml de aire como agente de contraste. e de 1 ml de aire se considera seguro porque los estudios en animales han sugerido que un gran bolo de aire (≥ 20 ml) o pequeñas cantidades continuas (11 ml por minuto) introducidas en el sistema venoso pueden generar burbujas intraarteriales capaces de causar embolia.3 Además, Chang et al demostraron en un experimento con animales que 2 ml de aire inyectado por vía intraarterial era la dosis más baja necesaria para causar una embolia gaseosa en un macaco de 7 kg. Por extrapolación, el volumen crítico para un ser humano de 70 kg debe ser muy superior a 2 ml incluso para inyecciones intraarteriales de aire.4 Por lo tanto, 1 ml de aire puede no ser suficiente para causar una embolia cerebral, incluso si es accidental inyectado por vía intraarterial en lugar de por vía intravenosa durante el TCD-BS.

Curiosamente, los investigadores que desarrollaron el Protocolo de Consenso Internacional en 2000 afirman que «a la dosis recomendada, actualmente no hay informes sobre efectos secundarios después del aire / administración de solución salina. ”2 Esta afirmación también está respaldada por nuestra propia experiencia personal utilizando diferentes posiciones corporales y diferentes software para aumentar la sensibilidad de TCD-BS para la detección de derivación de derecha a izquierda.5–7 De hecho, a pesar de la documentación sistemática de cambios en la presión arterial y el ritmo cardíaco, no pudimos documentar ningún evento adverso en numerosos TCD-BS, incluso en presencia de un gran FOP con aneurisma del tabique auricular concomitante o trombos intracardíacos.5-7 Además, Romero et al citaron en su introducción, informes anteriores que documentan las complicaciones cerebrovasculares durante la ecocardiografía transesofágica / transtorácica BS sin comentar sobre eventos adversos similares que se informaron durante los exámenes DTC.1

En conclusión, creemos que los hallazgos de Romero et al en combinación con el La literatura existente indica que el riesgo de complicaciones cerebrovasculares después de la CB puede ser mucho menor para el TCD en comparación con la ecocardiografía transtorácica. Además, compartimos la opinión de los autores de que las organizaciones apropiadas que supervisan las imágenes cardíacas deben desarrollar una estandarización adecuada de las infusiones de microburbujas durante la CB ecocardiográfica, mientras que se deben seguir las recomendaciones actuales2 para la inyección de burbujas durante la DCT para la detección de derivaciones de derecha a izquierda. para minimizar el riesgo de embolia cerebral.