Cuando los consultores de enfermería legal analizan los registros médicos, es mejor que podamos comparar y contrastar la documentación subjetiva y objetiva. En otras palabras, nos ganamos nuestro sustento determinando qué constituye una queja subjetiva frente a un hallazgo objetivo.

Suena simple, ¿verdad?

¡No tan rápido! Si bien estos términos se utilizan en toda la documentación médica, pueden resultar confusos. Estas son solo algunas de las razones por las que:

• Las personas que no son médicos a menudo mezclan los términos
• Los registros médicos en sí mismos pueden ser confusos
• Los abogados y representantes de reclamos a menudo no comprenden la condición o el cuadro clínico desde una perspectiva médica
• La información que pertenece a cada una de las categorías objetivas o subjetivas a menudo se malinterpreta, se cita incorrectamente o se confunde.

Para empeorar las cosas, existen términos médicos que pueden caen en AMBAS categorías.

Un ejemplo

Aquí hay un examen físico real tomado de uno de los archivos de casos de nuestra empresa:

Examen físico: abrasión para rodilla izquierda, quinto dedo derecho, pulgar y mentón. Los labios también se notaron hinchados. PA elevada. Hinchazón en la mano derecha, rango de movimiento limitado, disminución de la fuerza, sensibilidad al tacto. Puntaje de coma de Glasgow 15/15. Neurovascular intacto.

Entonces, ¿los hallazgos del examen físico son objetivos o subjetivos? Primero, repasemos las definiciones de subjetivo y objetivo.

Subjetivo

• Definición: Información que es reportada por el paciente, PERO puede El examinador no puede verificarlo ni percibirlo. El examinador debe documentar las QUEJAS SUBJETIVAS. El término hallazgos subjetivos (o síntomas subjetivos) es incorrecto.
• Ejemplos: «Sensación de calor», «dolor», «entumecimiento», «hormigueo» o «náuseas».

Objetivo

• Definición: anomalía medible o hallazgo que es percibido por el examinador. El examinador documentaría RESULTADOS OBJETIVOS .
• Ejemplos: pruebas de laboratorio o de diagnóstico; fractura visible en la radiografía; hematomas; hinchazón; enrojecimiento.

Así que tomemos otra Mire ese examen físico. Aquí hay un mapa que muestra los elementos objetivos y subjetivos:

Dependiendo del lado del caso en el que se encuentren, los abogados y ajustadores generalmente se enfocan en lo que parece ayudar en su caso.

Pero una buena evaluación depende de una comprensión clara y una interpretación precisa de los datos objetivos Y subjetivos. Se debe considerar el cuadro clínico completo, junto con los diagnósticos asociados, los estudios radiológicos y las pruebas de laboratorio.

Y aquí es donde se pone complicado.

Tienes que entender realmente tu información clínica, toda. Es en este punto que los consultores de enfermería legal a menudo n que te llamen para ayudar en un archivo.

Si bien un historial médico puede tener todo tipo de quejas subjetivas, la ausencia de datos objetivos que puedan explicar las quejas debería generar una señal de alerta, independientemente de qué lado del caso en el que se encuentra.

Mucho de lo que hacen los LNC es analizar todos los datos médicos de manera justa e informar sobre ellos. La gente como yo toma esos datos y los explica de forma clara y concisa. Esta explicación a menudo se convierte en una historia que le cuenta al lector lo que sucedió.

Aprovechar los conocimientos técnicos

A continuación, se ofrecen algunos consejos para ayudarlo a lidiar con el problema subjetivo versus el objetivo:

• Observe de cerca todos los datos con una vista equilibrada. ¿Está siendo objetivo sobre el caso o el archivo, o es subjetivo?
• Compare y contraste la información. ¿Hay muchas quejas subjetivas con pocos hallazgos objetivos? ¿Cómo afecta esto honestamente su caso?
• Considere si los hallazgos cambian o cambian de alguna manera a través del registro médico.
• Determine si las quejas subjetivas han sido evaluadas minuciosamente mediante estudios clínicos y de diagnóstico.
• Trate de seguir el curso de los datos subjetivos Y objetivos a través de una cronología precisa . ¿Es posible? ¿O falta algo?

Por último, tómese el tiempo para aprender lo que es realmente subjetivo versus un hallazgo medible y verificable. Incluso si no comprende completamente el cuadro clínico, un enfoque de sentido común para revisar los datos siempre es útil.