El síndrome de May-Thurner, también llamado síndrome de compresión iliocava, síndrome de Cockett o síndrome de compresión de la vena ilíaca, se produce como consecuencia de la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha predominante. Virchow fue el primer autor al que se le atribuye la descripción de la compresión de la vena ilíaca. No fue hasta 1957 que May y Thurner llamaron la atención sobre la variante anatómica que se pensaba responsable de la observación de Virchow. Encontraron que la arteria ilíaca derecha comprimía la vena ilíaca izquierda contra la quinta vértebra lumbar en 22-32% de 430 cadáveres.1 Estos términos pueden usarse indistintamente, pero todos describen el fenómeno de compresión de la vena izquierda por la vena ilíaca derecha arteria que causa trombosis venosa profunda iliofemoral izquierda (TVP).

Etiología e incidencia

La incidencia del síndrome de May-Thurner es desconocida y varía entre el 18 y el 49% entre los pacientes con TVP del lado izquierdo de la extremidad inferior .2 Cerca de 600,000 hospitalizaciones ocurren en los Estados Unidos cada año debido a TVP. La TVP es más común en la extremidad inferior izquierda que en la derecha, y el síndrome de May-Thurner se considera un factor de riesgo para los pacientes con TVP iliofemoral del lado izquierdo. May y Thurner postularon que las pulsaciones crónicas de la arteria ilíaca derecha predominante condujeron al desarrollo de un «espolón» en la pared de la vena, y que este espolón daría lugar a una obstrucción venosa parcial (Figura 1). Traumatismo crónico en el lado interno de la vena. La pared de la vena debido a las pulsaciones arteriales adyacentes conduce a la acumulación de elastina y colágeno, lo que contribuye a la formación de espolones.3 Además de las pulsaciones arteriales crónicas, la compresión mecánica de la vena ilíaca por la arteria ilíaca predominante de pared gruesa conduce a una extensa íntima local proliferación, retorno venoso alterado y trombosis venosa.4 Además de las alteraciones mecánicas de la pared del vaso, los estados de hipercoagulación, cuando se prueban, se encuentran en la mayoría de los pacientes. Kolbel et al5 encontraron trastornos de hipercoagulación subyacentes en el 67% de los pacientes evaluados antes de tratamiento de la oclusión crónica de la vena ilíaca. La compresión de la vena ilíaca izquierda es la variante más común observada en el síndrome de May-Thurner; sin embargo, varias otras hormigas se han descrito en la literatura. Compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca interna izquierda, 6 compresión de la vena ilíaca común derecha por la arteria ilíaca interna derecha, 7 compresión de la vena cava inferior por la arteria ilíaca común derecha8 y síndrome de May-Thurner del lado derecho en un paciente con una vena cava inferior del lado izquierdo9.

Presentación

Los pacientes con síndrome de May-Thurner típicamente se presentan con edema y dolor unilateral (izquierdo) de la extremidad inferior. Se observa una propensión a este trastorno en mujeres jóvenes de la segunda a la cuarta década de la vida, después de una inmovilización prolongada o un embarazo. Debido a la naturaleza crónica del proceso de la enfermedad, los pacientes también pueden presentar estigmas asociados con el síndrome postrombótico, como cambios de pigmentación, venas varicosas, dolor crónico en las piernas, flebitis y úlceras cutáneas recurrentes.4 Se describieron las etapas clínicas de la compresión de la vena ilíaca. por Kim et al, 10 e incluyen: Estadio I, compresión asintomática de la vena ilíaca; Estadio II, desarrollo de un espolón venoso; Estadio III, desarrollo de TVP de la vena ilíaca izquierda.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de May-Thurner se basa en la presentación clínica de hinchazón y dolor de la extremidad inferior izquierda en asociación con evidencia radiológica de compresión. Dicho esto, es posible que el diagnóstico del síndrome de May-Thurner no siempre sea sencillo. La ecografía Doppler detectará si hay una TVP en los vasos ilíacos, pero no puede visualizar la compresión de la vena ilíaca ni los espolones. Otras modalidades de diagnóstico incluyentomografía computarizada (TC) abdominal helicoidal, venografía por TC, venografía por resonancia magnética (MRV), ecografía intravenosa (IVUS) y venografía convencional. Kibbe et al11 utilizaron la tomografía computarizada helicoidal abdominal para determinar la incidencia de compresión de la vena ilíaca común izquierda en una población asintomática (Figura 2). Encontraron que dos tercios de todos los pacientes estudiados tenían al menos un 25% de compresión de la vena ilíaca izquierda. Los autores concluyeron que la compresión de la vena ilíaca izquierda puede ser un hallazgo anatómico normal y que la tomografía computarizada abdominal es precisa para determinar si hay compresión de la vena ilíaca izquierda. Sin embargo, existen limitaciones para el uso de la TC abdominal para determinar si hay compresión de la vena ilíaca. Las tomografías computarizadas se obtuvieron durante la fase arterial del bolo intravenoso, lo que limita el tipo de reconstrucción y análisis del vaso que se puede realizar. La venografía por TC se puede utilizar como una modalidad coadyuvante eficaz cuando existe una TVP conocida.Chung et al12 encontraron que la venografía por TC era tan específica y altamente sensible en el diagnóstico de TVP en comparación con la ecografía

y delineó con precisión la anatomía venosa y la extensión del trombo presente. Una limitación de la venografía por TC implica la incapacidad de controlar el estado de volumen del paciente, lo que podría llevar a un énfasis excesivo en el grado de compresión de la vena ilíaca izquierda en un paciente deshidratado. El «estándar de oro» tradicional para el diagnóstico del síndrome de May-Thurner es la venografía convencional, que puede ser diagnóstica y terapéutica cuando se usa terapia endovascular (Figura 3.) Los métodos de imagen no invasivos se utilizan cada vez más para diagnosticar la TVP y la compresión ilíaca. Las modalidades de imágenes antes mencionadas pueden ayudar a planificar la trombosis dirigida por catéter sin la necesidad inicial de una venografía convencional. Estas modalidades de imágenes no invasivas son simples, eficientes y rentables para diagnosticar la TVP asociada con la compresión ilíaca.3

Métodos de tratamiento

Los pacientes con síndrome de May-Thurner suelen ser asintomáticos y, por lo tanto, no se reconoce hasta que se desarrollan los síntomas. El tratamiento del síndrome de May-Thurner sintomático ha evolucionado a lo largo de los años desde la reparación abierta tradicional a la reparación endovascular menos invasiva. El tratamiento tiene como objetivo eliminar el trombo presente para prevenir el síndrome postrombótico y corregir la compresión subyacente de la vena ilíaca izquierda. una mayoría significativa de adultos con síndrome de May-Thurner y trombosis desarrollan síndrome postrombótico debilitante.13 Históricamente, se han utilizado varios procedimientos quirúrgicos para mejorar los síntomas y corregir la compresión subyacente, como el bypass venovenoso con vena autóloga, la creación de un cabestrillo de tejido para elevar la arteria ilíaca derecha predominante, retroposicionar la arteria ilíaca y escisión del espolón intraluminal con venoplastia de parche. La reparación abierta tradicional ha arrojado resultados variables, y con el advenimiento de la tecnología y la técnica endovascular, la terapia principal ahora incluye una combinación de enfoques quirúrgicos y endovasculares. El primer informe conocido del tratamiento del síndrome de May-Thurner únicamente por medios endovasculares fue el de Berger14 et al. en 1995, quien colocó con éxito un stent venoso para aliviar la compresión ilíaca. Varios estudios posteriores han demostrado eficacia en el tratamiento de la compresión de la vena ilíaca con trombectomía y colocación de stents endovasculares.15,16 El tratamiento inicial de pacientes con trombosis iliofemoral documentada en el contexto de compresión de la vena ilíaca es disminuir la carga de coágulos mediante el uso de trombectomía. Tradicionalmente, se utilizó la trombectomía quirúrgica sola. Sin embargo, si no se colocó un stent posteriormente, se produjo una reoclusión

en aproximadamente el 70% de los pacientes tratados.17 La trombólisis dirigida por catéter con uroquinasa o t-PA es muy eficaz para reducir la carga de coágulos disolviendo el trombo presente (Figura 4). La terapia trombolítica localizada se realiza comúnmente para disminuir el riesgo de hemorragia mayor que se puede observar con el uso de terapia trombolítica sistémica. Alternativamente, se ha utilizado la trombólisis mecánica para reducir el tiempo de infusión lítica y las complicaciones. Después de la trombectomía, se utiliza una angioplastia con colocación de stent para corregir la obstrucción venosa. La implantación de un stent frente a la angioplastia sola es más eficaz para aliviar la obstrucción venosa18. La recanalización del segmento afectado implica pasar un alambre a través de la oclusión y, en general, predilatar el vaso. Los stents autoexpandibles se utilizan en el sistema venoso ya que pueden cubrir grandes distancias, son fáciles de volver a revestir y tienen una durabilidad adecuada. Se pueden utilizar stents expandibles con balón si es necesario (respuesta insuficiente a la predilatación / stent autoexpandible). La extensión del stent hacia la vena cava inferior (VCI) se puede realizar sin aumentar el riesgo de oclusión de la vena ilíaca contralateral.19 Sin embargo, algunos estudios han encontrado que extender el stent ilíaco por debajo del ligamento inguinal en la vena femoral común para asegurar el flujo venoso podría aumentan el riesgo de reestenosis intra-stent20,21. Sin embargo, estos resultados han sido controvertidos y hasta la fecha no existe consenso sobre el riesgo de implantación de stents venosos por debajo del ligamento inguinal. Las tasas de permeabilidad a largo plazo a 5 años para los pacientes que se someten a la implantación de un stent varían de 74 a 80% .5,21 La permeabilidad puede verse afectada por la cantidad de oclusión en la vena ilíaca. Los pacientes que tienen oclusión completa crónica (como en los pacientes con May-Thurner) tienen tasas de permeabilidad más bajas en comparación con aquellos con obstrucciones solo estenóticas.20 Esto ha llevado a un aumento en los abordajes quirúrgicos y endovasculares combinados para pacientes con oclusiones venosas completas en Década de 1990 y principios de 2000. La intervención quirúrgica típicamente incluía una venectomía femoral común, extracción completa del trombo con colocación de un stent. Los resultados mostrados por Kolbel et al5 y Wahlgren et al22 han demostrado que ahora se pueden lograr resultados similares con la colocación de stents endovasculares solamente.Se producen varias complicaciones con la colocación de stents endovasculares, incluida la migración del stent, la fractura del stent, la hemorragia retroperitoneal y la trombosis temprana en el stent. Los pacientes reciben anticoagulación de forma rutinaria después de la trombectomía y la colocación de un stent venoso durante un máximo de 6 meses para minimizar la reestenosis intra-stent. Hay varios factores asociados con la reestenosis in-stent, a pesar del uso de anticoagulación, que incluyen traumatismos recientes, enfermedad trombótica, trombofilia y colocación de stents debajo del ligamento inguinal23. practicantes hasta el día de hoy. Puede tener secuelas debilitantes como resultado del síndrome postrombótico. Cada vez más, la tomografía computarizada helicoidal se está convirtiendo en el estándar para el diagnóstico de trombosis de la vena iliofemoral. El manejo del síndrome de May-Thurner ha evolucionado en las últimas décadas favoreciendo el manejo endovascular como tratamiento primario. Con un reconocimiento temprano y un manejo agresivo, el síndrome de May-Thurner puede ser una enfermedad bien controlada.

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Omar Al-Nouri, DO, MS * y Ross Milner, MD§ Del * Departamento de Cirugía y el §Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Centro Médico de la Universidad de Loyola, Maywood, Illinois. Los autores informan que no tienen conflictos de intereses con respecto al contenido de este documento.Dirección para la correspondencia: Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.