Estoy viendo a un hombre de 52 años en la clínica médica de mi cárcel que fue fichado ayer por un delito grave de DUI . Dice que bebe «mucha cerveza» pero niega tener problemas con la bebida. Está de mal humor y no coopera mucho. No quiere estar aquí. Sin embargo, me dice que anoche no durmió mucho y que no tenía ganas de desayunar. Observo que tiene un temblor leve en la mano y una frecuencia cardíaca de 108. De acuerdo con la Escala de Evaluación de Abstinencia de Alcohol del Instituto Clínico (CIWA), revisada (la herramienta más común utilizada en los Estados Unidos para evaluar la gravedad de la abstinencia de alcohol desde 1989 ) mi paciente no necesita tratamiento. ¡Pero esto está mal! En realidad, mi paciente está experimentando una abstinencia moderada y debe ser tratado de inmediato.

Usar CIWA es como usar una llave para clavar un clavo. Se puede hacer, pero no es realmente eficiente ni preciso. Una herramienta diferente (un martillo) podría clavar el clavo de forma mucho más rápida y eficaz. CIWA simplemente no es la herramienta adecuada para evaluar la abstinencia de alcohol. Deberíamos usar algo mejor.

CIWA consta de 10 ítems, cada uno calificado en una escala del 1 al 7 (uno se califica del 1 al 4). Suma el total y usa el número resultante para determinar la gravedad de la abstinencia y qué tratamiento administrará. Pero los problemas con CIWA son numerosos. ¡Comencemos!

1. CIWA requiere la cooperación del paciente. Siete de los 10 puntajes CIWA se obtienen preguntando al paciente sobre un síntoma y pidiéndole que califique la gravedad del síntoma. Por ejemplo, uno La pregunta de CIWA le hace preguntar sobre el dolor de cabeza y el paciente debe calificar su dolor de cabeza de 0 (no presente) a 7 (extremadamente severo). La suposición es que mis pacientes pueden comunicarse en inglés y cooperan. Tal fue el caso en el estudio original de CIWA . ¿Pero en mi cárcel? No tanto. Muchos de mis pacientes con abstinencia de alcohol no hablan inglés. Algunos tienen demencia, retraso en el desarrollo o algún otro impedimento. Algunos dan respuestas deliberadamente engañosas, tal vez con la esperanza de «puntuar» algo de Valium (que que usamos para tratar la abstinencia de alcohol). Y algunos, como el paciente irritable anterior, simplemente no cooperan. ¿Qué debemos hacer si no podemos comunicarnos bien con nuestro paciente o no confiamos en sus respuestas?

2. Nueve de las 10 puntuaciones CIWA son totalmente subjetivas. Eit ella el paciente o el evaluador tiene que estimar el grado de algún síntoma. Por ejemplo, el grado de temblor se estima haciendo que el paciente extienda los brazos y juzgue la gravedad del temblor en una escala de siete puntos. Si un paciente tiene un temblor leve, ¿es 1, 2 o 3? Los diferentes observadores puntúan estos valores de manera diferente. Sumar diferencias para nueve escalas puede (y lo hace) dar como resultado grandes discrepancias. El estudio original de CIWA encontró una excelente «confiabilidad entre evaluadores». Pero estos eran profesionales médicos que estaban especialmente capacitados y sabían que eran parte de un estudio. No he encontrado una excelente confiabilidad entre evaluadores entre el personal de la cárcel. Algunas cárceles usan oficiales correccionales para calcular los puntajes de CIWA. ¿Cómo es su confiabilidad entre evaluadores?

3. Algunas puntuaciones CIWA son duplicadas entre sí. En el contexto de la abstinencia del alcohol, ¿cuál es la diferencia significativa entre «ansiedad» y «agitación»? Yo mismo no estoy seguro. Mi paciente está de mal humor pero no está realmente ansioso o agitado. ¿Cómo califico eso? ¿Adivina?

4. Los síntomas triviales se califican como tan importantes como graves síntomas. Un ejemplo de un síntoma grave es un paciente que ayer estaba «orientado y podía hacer adiciones en serie» pero hoy está «desorientado por la fecha». La puntuación para este cambio significativo es 1 punto. Compare esto con un paciente que ayer estaba » levemente ansioso «pero hoy está» cauteloso para que se infiera ansiedad «. Este cambio relativamente trivial vale tres puntos.

5. En la práctica real, CIWA no se usa como está escrito. Por ejemplo, cuando se califica sensorium CIWA, se supone que uno debe pedirle al paciente que haga adiciones en serie. He visto muchas evaluaciones de CIWA realizadas y no las he visto a menudo. De manera similar, se supone que uno debe hacer preguntas específicas para muchas de las otras puntuaciones, como esta pregunta para alteraciones táctiles: «¿Ha tenido picazón, sensación de hormigueo y ardor, entumecimiento o ¿Siente insectos arrastrándose sobre o debajo de su piel? «¿Cuándo fue la última vez que hizo esa pregunta extraña y complicada? En cambio, usamos (apropiadamente) un lenguaje simple y fácil de entender como «¿Sientes algo extraño en tu piel?»

6. CIWA no hace preguntas que creo que son importantes. Como he escrito antes, creo que es de vital importancia que mi paciente malhumorado no durmiera anoche y no desayunara. Ninguno de los dos merece una puntuación en CIWA.

7. CIWA ignora los signos vitales anormales.En mi experiencia, la frecuencia cardíaca se correlaciona fuertemente con la gravedad de la abstinencia. Mi paciente tiene taquicardia. CIWA quiere que ignore sus signos vitales anormales.

8. CIWA no trata a algunos pacientes con abstinencia. CIWA no recomienda ningún tratamiento para los pacientes que puntúan menos de 10, como mi paciente. ¡Pero esto está mal! Contamos con un tratamiento altamente efectivo para la abstinencia de alcohol. La mayoría de los pacientes con abstinencia de alcohol empeorarán con el tiempo antes de mejorar. El tratamiento temprano es más eficaz que el tratamiento posterior. ¿Por qué diablos querríamos suspender el tratamiento? Esto es como decirle a un paciente con asma con sibilancias: «Podría tratarte ahora y hacerte sentir mejor, pero en cambio» voy a esperar hasta que empeore y luego te trataré «.

Entonces, a pesar de CIWA, voy a tratar a mi paciente irritable por abstinencia de alcohol. Se sentirá mejor y probablemente estará menos irritable cuando lo reevalúen esta tarde. En mi próximo artículo, hablaré sobre alternativas a CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, es un médico de emergencias certificado por la junta con 25 años de experiencia antes de pasar a tiempo completo a su «verdadera vocación «de la medicina correccional. Ahora trabaja exclusivamente en cárceles y prisiones, y escribe blogs sobre medicina correccional en JailMedicine.com.