En este blog para mujeres embarazadas, Emily Carter, miembro de Cochrane del Reino Unido y registradora de obstetricia y ginecología de Cochrane, analiza la evidencia Cochrane más reciente. Las revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿el paracetamol es efectivo y seguro para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen mediante un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para la atención médica y la investigación. Más información sobre los suplementos de vitamina D durante el embarazo y cómo puede ayudar a reducir los riesgos para las mamás y los bebés en el Reino Unido. Este blog es parte de una serie llamada ‘La maternidad importa’.

Lo que ya sabemos

La vitamina D se forma a partir de la luz solar en la piel y es utilizada por el cuerpo para absorber el calcio, necesario para huesos y dientes sanos. Hasta la mitad de todas las mujeres embarazadas en el Reino Unido se ven afectadas por la deficiencia de vitamina D, que es más común en invierno que en verano. La deficiencia de vitamina D afecta de manera desproporcionada a los grupos étnicos minoritarios y de raza negra, a los que cubren su piel, a los que tienen sobrepeso y a los que padecen enfermedades crónicas. Una condición de salud caracterizada por una larga duración, una recurrencia frecuente durante un tiempo prolongado y, a menudo, una gravedad que progresa lentamente. Por ejemplo, artritis reumatoide. Se debe prestar más atención a estas mujeres, y se debe tener especial cuidado (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina D (nivel sérico < 50 nm) tienen más probabilidades de tener complicaciones durante el embarazo, como preeclampsia, diabetes, parto prematuro y bebés pequeños. Los bebés que nacen con deficiencia de vitamina D pueden haber afectado el crecimiento óseo o, en casos graves, raquitismo (huesos flexibles). La deficiencia de vitamina D también se ha relacionado con el desarrollo de alergias infantiles (European Food Safety se refiere a efectos adversos graves, como los que amenazan la vida, requieren o prolongan la hospitalización, provocan discapacidad permanente o causan defectos de nacimiento. More Authority, 2016; Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Un vacío de evidencia

Mientras que el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) apoya la suplementación mujeres embarazadas con vitamina D (Royal College of Obstetricians & Ginecólogos, 2014), hasta ahora ha habido una falta de evidencia que confirme los beneficios y daños de esta. En la práctica, ha resultado confuso qué aconsejar a las mujeres: ¿deberían recibir un suplemento de dosis baja, un suplemento de dosis alta, o deberían someterse a pruebas de deficiencia de vitamina D y tratarse si tienen deficiencia de este importante nutriente?

Aunque la mayoría de los multivitamínicos para el embarazo contienen 10 microgramos (400 unidades internacionales), para mujeres con alto riesgo Una forma de expresar la probabilidad de que ocurra un evento, expresada como el número de eventos dividido por el número total de observaciones o personas. Se puede afirmar como «la probabilidad de caerse era de una en cuatro» (1/4 = 25%). Esta medida es buena sin importar la incidencia de eventos, es decir, comunes o infrecuentes. Más deficiencia de vitamina D, esto puede no ser suficiente y podrían beneficiarse de un suplemento de dosis más alta. Los criterios sobre quién debe ser considerado de alto riesgo no está claro. En la práctica, las directrices locales han utilizado criterios de «sentido común», recomendando una dosis más alta en mujeres con algunas enfermedades crónicas y aquellas que tienen menos probabilidades de absorber vitamina D de la luz solar en la piel; pero hasta ahora esto no se ha basado de manera convincente en evidencia (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Es Tampoco está claro qué dosis se requiere para obtener el beneficio de la suplementación. También está la cuestión de los daños potenciales: necesitamos saber cuál es la mejor evidencia disponible sobre la posibilidad de daño debido al tratamiento, algo que se hace con el objetivo de mejorar la salud o aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, medicamentos, cirugía, terapias psicológicas y físicas, cambios en la dieta y el ejercicio. Más para aconsejar a las mujeres sobre la seguridad de tomar suplementos para el embarazo.

¿Qué agrega la nueva evidencia Cochrane?

Una nueva revisión Cochrane importante Las revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿el paracetamol es efectivo y seguro para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen mediante un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para la atención médica y la investigación. Más actualizaciones (Palacios et al., 2019) resumen la base de evidencia para la suplementación con vitamina D durante el embarazo; incluye 30 estudios de investigación y se incluyeron más de 3700 mujeres embarazadas.Antes de esta revisión, sabíamos que los bebés de madres que carecían de vitamina D tenían peores resultados Los resultados son medidas de salud (por ejemplo, calidad de vida, dolor, niveles de azúcar en sangre) que pueden usarse para evaluar la efectividad y seguridad de un tratamiento u otra intervención. (por ejemplo, un medicamento, una cirugía o un ejercicio). En la investigación, los resultados que se consideran más importantes son los «resultados primarios» y los que se consideran menos importantes son los «resultados secundarios». Más, pero no se había demostrado de manera convincente que la suplementación mejorara los resultados para las personas en riesgo.

Demostró que tomar suplementos de vitamina D durante el embarazo:

• Probablemente reduce el riesgo de contraer preeclampsia y diabetes gestacional
• Puede reducir el riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer.
• Puede reducir el riesgo de sangrado severo después del nacimiento.
• Puede no hacer ninguna diferencia en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas

Solo una de los estudios analizaron si había algún daño por tomar vitamina D y no se demostró nada seguro.

Tomar vitamina D y suplementos de calcio juntos durante el embarazo: ¿qué dice la evidencia?

La revisión también muestra que las mujeres que toman vitamina D y calcio juntos durante el embarazo probablemente tienen un riesgo reducido de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, puede haber un mayor riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas. Estos resultados justifican una mayor investigación.

Si bien existen daños potenciales de tomar suplementos combinados de calcio y vitamina D, los beneficios para las personas en riesgo de preeclampsia pueden superar estos daños. Las mujeres que estén considerando esto deben hablar con su partera y obstetra al comienzo del embarazo.

¿Qué preguntas nos quedan por responder?

¿Todas las mujeres deben ser examinadas para detectar deficiencia de vitamina D?

No hay evidencia que respalde el uso de la detección universal de la deficiencia de vitamina D durante el embarazo, o que nos indique para qué grupos de mujeres esto podría ser más útil. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda la detección de mujeres de muy alto riesgo, por ejemplo, aquellas con síntomas, huesos frágiles o aquellas con enfermedades crónicas que no pueden absorber las vitaminas de los intestinos. Muchas pautas locales siguen este consejo (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Esta es una práctica de «sentido común», pero no está basada de manera convincente en pruebas.

¿Qué dosis de suplementos de vitamina D es segura durante el embarazo?

Los efectos y la seguridad de diferentes suplementos de vitamina D regímenes en el embarazo es el tema de una próxima revisión Cochrane. *

¿Dónde la deja esto?

Las mujeres embarazadas pueden requerir dosis más altas de algunas vitaminas, incluida la vitamina D, desde la concepción o embarazo prematuro. El RCOG recomienda complementar a todas las mujeres embarazadas con vitamina D y a las mujeres de alto riesgo con dosis altas de vitamina D. Al reservar el embarazo a tiempo, la partera de su comunidad puede aconsejarle desde el principio para obtener el beneficio completo del tratamiento.

Ahora existe una certeza moderada La certeza (o calidad) de la evidencia es el grado en el que podemos estar seguros de que lo que nos dice la investigación sobre un efecto de tratamiento en particular es probable que sea exacto. Las preocupaciones sobre factores como el sesgo pueden reducir la certeza de la evidencia. La evidencia puede ser de alta certeza; certeza moderada; certeza baja o certeza muy baja. Cochrane ha adoptado el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza (o calidad) de la evidencia. Obtenga más información aquí: https://training.cochrane.org/grade-approach Más evidencia de que la suplementación con vitamina D probablemente reduce los riesgos comunes asociados con el embarazo, incluida la preeclampsia y la diabetes gestacional, y evidencia de certeza baja de que la suplementación puede reducir el riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer o sangrado después del nacimiento.

En la actualidad, existe evidencia de certeza moderada de que los suplementos de vitamina D y calcio probablemente reducen el riesgo de preeclampsia. Sin embargo, como existe evidencia de baja calidad de que esto puede aumentar el riesgo de parto prematuro, este riesgo debe ser discutido con su partera u obstetra, ya que se requiere más investigación para aclarar este riesgo.

Qué ¿Qué se puede hacer para difundir el mensaje?

Esta última evidencia, que ahora da mayor certeza de que la suplementación con vitamina D es probablemente beneficiosa para reducir algunos riesgos comunes asociados con el embarazo, puede ser útil para informar cualquier actualización planificada de Las directrices internacionales y del Reino Unido y su implementación local por parte de los grupos de comisión clínica del NHS.

El desarrollo de folletos de información para el paciente e información en línea que se puede leer en casa puede facilitar la discusión con su obstetra y partera sobre los riesgos de embarazo individualizados y qué suplementos será de mayor beneficio.

El desarrollo de una calculadora clínica para evaluar a cada mujer en su primera cita prenatal para determinar la necesidad de tomar vitamina D, aspirina, calcio, ácido fólico en dosis altas y heparina de bajo peso molecular (inyecciones anticoagulantes para aquellas con alto riesgo de un coágulo de sangre) ayudaría a llegar a aquellas mujeres que quizás no sepan que pueden reducir su riesgo de embarazo tomando estos suplementos o tratamientos al principio del embarazo.

* Cuando la Revisión Cochrane sobre vitamina D Se publican regímenes de suplementación en el embarazo, este blog se actualizará para informar sobre la evidencia.