TDAH y problemas del sueño

Adultos con TDAH rara vez se duerme fácilmente, duerme profundamente durante la noche y luego se despierta sintiéndose renovado. Con mayor frecuencia, la inquietud física y mental del TDAH perturba los patrones de sueño de una persona, y el agotamiento resultante daña la salud y el tratamiento en general. Esto es ampliamente aceptado como cierto. Pero, como ocurre con la mayor parte de nuestro conocimiento sobre el TDAH en adultos, apenas estamos comenzando a comprender el vínculo más fuerte entre el TDAH y el sueño, que crea dificultades:

• Quedarse dormido
• Quedarse dormido
• Despertar

Las alteraciones del sueño causadas por el TDAH se han pasado por alto por varias razones. Los problemas del sueño no encajaban perfectamente en el requisito del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de que todos los síntomas del TDAH deben estar presentes a la edad de 7 años. Los trastornos del sueño asociados con el TDAH generalmente aparecen más tarde en la vida, alrededor de los 12 años, en promedio. En consecuencia, el límite de edad arbitrario ha impedido el reconocimiento de los trastornos del sueño en el TDAH hasta hace poco, cuando los estudios en adultos se han vuelto más comunes. Así como el TDAH no desaparece en la adolescencia, tampoco desaparece por la noche. Continúa afectando el funcionamiento de la vida las 24 horas del día.

En los primeros intentos de definir el síndrome, las alteraciones del sueño se consideraron brevemente un criterio para el TDAH, pero se eliminaron de la lista de síntomas. porque se pensó que la evidencia de ellos era demasiado inespecífica. A medida que la investigación se ha expandido para incluir a adultos con TDAH, las causas y los efectos de los trastornos del sueño se han vuelto más claros.

Por ahora, los problemas del sueño tienden a pasarse por alto o a considerarse como problemas coexistentes con una relación poco clara con TDAH en sí. Los trastornos del sueño se han atribuido incorrectamente a los medicamentos estimulantes que suelen ser los primeros que se utilizan para tratar el TDAH.

Los cuatro grandes problemas del sueño con TDAH

Ninguna literatura científica sobre el sueño enumera al TDAH como una causa importante de trastornos del sueño. La mayoría de los artículos se centran en los trastornos del sueño debido a los medicamentos estimulantes, en lugar de considerar el TDAH como la causa. Sin embargo, los adultos con TDAH saben que la conexión entre su condición y los problemas del sueño es real. Las personas que lo padecen a menudo lo llaman «sueño perverso»: cuando quieren dormir, están despiertos; cuando quieren estar despiertos, están dormidos.

Los cuatro trastornos del sueño más comunes asociados con el TDAH son:

Dificultad para conciliar el sueño con TDAH

Aproximadamente las tres cuartas partes de todos los adultos con TDAH informan que no pueden «apagar mi mente para poder dormirme por la noche». Muchos se describen a sí mismos como «noctámbulos» que obtienen una explosión de energía cuando se pone el sol. Otros informan que se sienten cansados durante el día, pero tan pronto como la cabeza golpea la almohada, la mente hace clic. Sus pensamientos saltan o rebotan de una preocupación a otra. Desafortunadamente, muchos de estos adultos describen sus pensamientos como «acelerados», lo que provoca un diagnóstico erróneo de un trastorno del estado de ánimo, cuando esto no es más que la inquietud mental del TDAH.

Antes de la pubertad, del 10 al 15 por ciento de los niños con TDAH tienen problemas para conciliar el sueño. Esto es el doble de la tasa encontrada en niños y adolescentes que no tienen TDAH. Este número aumenta drásticamente con la edad: el 50 por ciento de los niños con TDAH tienen dificultad para conciliar el sueño casi todas las noches a los 12 años y medio a los 30 años, más del 70 por ciento de los adultos con TDAH informan que pasan más de una hora tratando de conciliar el sueño por la noche .

Sueño inquieto con TDAH

Cuando las personas con TDAH finalmente se duermen, su sueño es inquieto. Dan vueltas y vueltas. Se despiertan ante cualquier ruido en la casa. Son tan irregulares que los compañeros de cama a menudo optan por dormir en otra cama. A menudo se despiertan para encontrar la cama rota y las mantas tiradas al suelo. El sueño no es refrescante y se despiertan tan cansados como cuando se fueron a la cama.

Dificultad para despertarse con TDAH

Más del 80 por ciento de los adultos con TDAH en mi práctica, reporto múltiples despertares hasta alrededor de las 4 am Luego caen en «el sueño de los muertos», del cual tienen extrema dificultad para despertarse.

Duermen con dos o tres alarmas, así como con el Intentos de miembros de la familia para sacarlos de la cama. Los que duermen con TDAH suelen estar irritables, incluso combativos, cuando se les despierta antes de estar listos. Muchos de ellos dicen que no están completamente alerta hasta el mediodía.

Sueño intrusivo con TDAH

Paul Wender, MD, un investigador de TDAH con 30 años de experiencia, relaciona el TDAH con el desempeño basado en intereses. Siempre que las personas con TDAH estuvieran interesadas o desafiadas por lo que estaban haciendo, no demostraron síntomas (Este fenómeno es llamado hiperenfoque por algunos, y a menudo se considera un patrón de TDAH.) Si, por el contrario, un individuo con TDAH pierde interés en una actividad, su sistema nervioso se desconecta, en busca de algo más interesante. A veces, esta desconexión es tan abrupta que induce una somnolencia extrema repentina, incluso hasta el punto de quedarse dormido.

Marian Sigurdson, Ph.D., experta en hallazgos de electroencefalografía (EEG) en el TDAH, informa que el cerebro Los trazados de ondas en este momento muestran una repentina intrusión de ondas theta en los ritmos alfa y beta de alerta. Todos hemos visto «intrusión de ondas theta», en el estudiante en la parte de atrás del aula que repentinamente se estrella contra el piso, después de «quedarse dormido». Probablemente era alguien con TDAH que estaba perdiendo el conocimiento debido al aburrimiento en lugar de quedarse dormido. Este síndrome es potencialmente mortal si se produce mientras se conduce y, a menudo, es inducido por la conducción de largas distancias en carreteras rectas y monótonas. A menudo, esta afección se diagnostica erróneamente como «narcolepsia EEG negativa». Se desconoce el alcance de la incidencia del «sueño» intrusivo, porque ocurre solo bajo ciertas condiciones que son difíciles de reproducir en un laboratorio.

¿Por qué las personas con TDAH tienen problemas para dormir?

Existen varias teorías sobre las causas de los trastornos del sueño en personas con TDAH, con una amplia gama de puntos de vista. Los médicos basan sus respuestas a las quejas de sus pacientes sobre problemas de sueño en cómo interpretan la causa de las alteraciones. Un médico que busca primero las alteraciones que resultan de patrones de vida desorganizados tratará los problemas de una manera diferente a un médico que los considera una manifestación del TDAH.

Thomas Brown, Ph.D., investigador de larga data en ADHD y desarrollador de Brown Scales, fue uno de los primeros en prestar seria atención al problema del sueño en niños y adolescentes con ADHD. Él ve los trastornos del sueño como indicativos de problemas de excitación y estado de alerta en el propio TDAH. Dos de los cinco grupos de síntomas que surgen de las Escalas Marrones involucran activación y excitación:

• Organizarse y activarse para comenzar las actividades laborales.
• Mantener el estado de alerta, la energía y el esfuerzo.

Brown ve los problemas del sueño como un deterioro basado en el desarrollo de las funciones de manejo del cerebro, en particular, un deterioro de la capacidad para mantener y regular la excitación y el estado de alerta. Curiosamente, no recomienda tratamientos comunes al TDAH, sino que recomienda un enfoque doble que enfatiza una mejor higiene del sueño y la supresión de estados de excitación no deseados e inconvenientes mediante el uso de medicamentos con propiedades sedantes.

La explicación más simple es que las alteraciones del sueño son manifestaciones directas del propio TDAH. La verdadera hiperactividad es extremadamente rara en mujeres de cualquier edad. La mayoría de las mujeres experimentan la inquietud mental y física del TDAH solo cuando están tratando de apagar el estado de excitación del funcionamiento diario para conciliar el sueño. Al menos el 75 por ciento de los adultos de ambos sexos informan que sus mentes se mueven sin descanso de una preocupación a otra durante varias horas hasta que finalmente se duermen. Incluso entonces, dan vueltas y vueltas, se despiertan con frecuencia y, a veces, apenas duermen.

El hecho de que el 80 por ciento de los adultos con TDAH finalmente caigan en «el sueño de los muertos «Ha llevado a los investigadores a buscar explicaciones. No existe una teoría única que explique el grave deterioro de la capacidad de despertarse a sí mismo en la vigilia. Algunos pacientes con TDAH informan que duermen bien cuando van de campamento o están al aire libre durante períodos prolongados de tiempo.

Una hipótesis es que la falta de un reloj circadiano preciso también puede explicar la dificultad que tienen muchas personas con TDAH para juzgar el paso del tiempo. Sus relojes internos no están «configurados». En consecuencia, solo experimentan dos momentos: «ahora» y «ahora no». Muchos de mis pacientes adultos no usan relojes. Experimentan el tiempo como un concepto abstracto, importante para otras personas, pero que no comprenden. Se necesitarán muchos más estudios para establecer los vínculos entre los ritmos circadianos y el TDAH.

Cómo conciliar el sueño con el TDA

No importa cómo un médico explique los problemas del sueño, el remedio generalmente implica algo llamado «higiene del sueño», que considera todas las cosas que fomentan la iniciación y el mantenimiento del sueño. Este conjunto de condiciones es altamente individualizado. Algunas personas necesitan silencio absoluto. Otras necesitan ruido blanco, como un ventilador o una radio, para enmascarar las molestias para dormir. Algunas personas necesitan un refrigerio antes de acostarse, mientras que otras no pueden comer nada justo antes de acostarse. Algunas reglas de higiene del sueño son universales:

• Use la cama solo para dormir o para tener relaciones sexuales, no como un lugar para confrontar problemas o discutir.
• Tenga una hora fijada para irse a la cama y una rutina para la hora de dormir y cúmplala de manera rigurosa.
• Evite las siestas durante el día.

Dos elementos más de una buena higiene del sueño parecen obvios, pero deben enfatizarse para las personas con TDAH.

• Acuéstese para irse a dormir.Muchas personas con TDAH están en su mejor momento por la noche. Son más enérgicos, piensan con más claridad y son más estables después de que se pone el sol. La casa está en silencio y las distracciones son bajas. Este es su momento más productivo. Desafortunadamente, tienen trabajos y familias a los que deben asistir a la mañana siguiente, tareas que se complican por la falta de sueño.
• Evite la cafeína a altas horas de la noche. La cafeína puede hacer que un cerebro con TDAH acelerado se vuelva más excitable y alerta. La cafeína también es un diurético, aunque no tan potente como pensaban los expertos, y puede causar interrupciones del sueño provocadas por la necesidad de ir al baño. Es una buena estrategia evitar consumir líquidos poco antes de acostarse.

Opciones de tratamiento para los problemas del sueño relacionados con el TDAH

Si el paciente pasa horas por la noche con pensamientos rebotando y su cuerpo se agita, esto es probablemente una manifestación de TDAH. El mejor tratamiento es una dosis de medicamentos estimulantes 45 minutos antes de acostarse. Este curso de acción, sin embargo, es difícil de vender para los pacientes que sufren de dificultad para dormir. En consecuencia, una vez que han determinado su dosis óptima de medicamento, les pido que tomen una siesta una hora después de haber tomado la segunda dosis.

Por lo general, encuentran que el «efecto paradójico» del medicamento para calmar la inquietud es suficiente para permitirles conciliar el sueño. La mayoría de los adultos están tan privados de sueño que una siesta suele ser un éxito. Una vez que las personas ven por sí mismas, en una situación «sin riesgo», que los medicamentos pueden ayudarles a desconectar el cerebro y el cuerpo y se quedan dormidos, están más dispuestos a probar los medicamentos a la hora de acostarse. Aproximadamente dos tercios de mis pacientes adultos toman una dosis completa de su medicamento para el TDAH todas las noches para conciliar el sueño.

¿Qué pasa si la historia clínica inversa está presente? Una cuarta parte de las personas con TDAH no tienen ningún trastorno del sueño o tienen dificultades normales para conciliar el sueño. Los medicamentos estimulantes a la hora de acostarse no les ayudan. El Dr. Brown recomienda Benadryl, de 25 a 50 mg, aproximadamente una hora antes de acostarse. Benadryl es un antihistamínico que se vende sin receta y no crea hábito. La desventaja es que es de acción prolongada y puede causar somnolencia hasta por 60 horas en algunas personas. Aproximadamente el 10 por ciento de las personas con TDAH experimentan una agitación paradójica severa con Benadryl y nunca lo vuelven a intentar.

Los expertos señalan que las alteraciones del sueño en las personas diagnosticadas con TDAH no siempre se deben a causas relacionadas con el TDAH. A veces, los pacientes tienen un trastorno del sueño comórbido además del TDAH. Algunos profesionales ordenarán un estudio del sueño para sus pacientes para determinar la causa de la alteración del sueño. Se pueden recetar pruebas como la prueba del sueño en casa, el polisomnograma o la prueba de latencia múltiple del sueño. Si hay problemas secundarios para dormir, los médicos pueden usar opciones de tratamiento adicionales para manejar los desafíos del tiempo de sueño.

El siguiente paso en la escala del tratamiento son los medicamentos recetados. La mayoría de los médicos evitan las pastillas para dormir porque pueden crear un hábito. Las personas desarrollan rápidamente tolerancia a ellos y requieren dosis cada vez mayores. Por lo tanto, los siguientes medicamentos de elección tienden a no crear hábito, con una sedación significativa como efecto secundario. Ellos son:

• Melatonina. Este péptido natural liberado por el cerebro en respuesta a la puesta del sol tiene alguna función en el ajuste del reloj circadiano. Está disponible sin receta en la mayoría de las farmacias y tiendas naturistas. Normalmente, los tamaños de dosis vendidos son demasiado grandes. Casi toda la investigación publicada sobre la melatonina se basa en dosis de 1 mg o menos, pero las dosis disponibles en los estantes son de 3 o 6 mg. No se gana nada con el uso de dosis superiores a un miligramo. Es posible que la melatonina no sea eficaz la primera noche, por lo que puede ser necesario el uso de varias noches para que sea eficaz.
• Periactin. El antihistamínico recetado, ciproheptadina (Periactin), funciona como Benadryl pero tiene las ventajas adicionales de suprimir los sueños y revertir la supresión del apetito inducida por estimulantes.
• Clonidina. Algunos médicos recomiendan una dosis de 0,05 a 0,1 mg una hora antes de acostarse. Este medicamento se usa para la presión arterial alta y es el medicamento de elección para el componente de hiperactividad del TDAH. Ejerce efectos sedantes significativos durante aproximadamente cuatro horas.
• Medicamentos antidepresivos, como trazodona (Desyrel), de 50 a 100 mg, o mirtazapina (Remeron), 15 mg, utilizados por algunos médicos para sus efectos secundarios sedantes . Debido a un mecanismo de acción complejo, las dosis más bajas de mirtazapina son más sedantes que las más altas. Más no es mejor. Al igual que Benadryl, estos medicamentos tienden a producir sedación hasta el día siguiente y pueden hacer que levantarse a la mañana siguiente sea más difícil de lo que era.

Problemas para despertarse con TDAH

Los problemas para despertarse y sentirse completamente alerta se pueden abordar de dos maneras. El más simple es un sistema de dos alarmas. El paciente coloca una primera dosis de medicación estimulante y un vaso de agua junto a la cama.Se establece una alarma para que suene una hora antes de que la persona realmente planee levantarse. Cuando suena la alarma, el paciente se despierta lo suficiente para tomar el medicamento y vuelve a dormirse. Cuando suena una segunda alarma, una hora después, el medicamento se acerca al nivel máximo en sangre, lo que le da al individuo la oportunidad de luchar para levantarse de la cama y comenzar su día.

Un segundo enfoque es más de alta tecnología , basado en evidencia de que la dificultad para despertarse por la mañana es un problema del ritmo circadiano. La evidencia anecdótica sugiere que el uso de luces que simulan el atardecer / amanecer puede configurar los relojes internos de las personas con el síndrome de la fase retrasada del sueño. Como beneficio adicional, muchas personas informan que agudizan su sentido del tiempo y la administración del tiempo una vez que su reloj interno está configurado correctamente. Sin embargo, las luces son experimentales y costosas (alrededor de $ 400).

Las alteraciones del sueño en las personas con TDAH son comunes, pero nuestro sistema de diagnóstico actual y las investigaciones sobre el TDAH las ignoran casi por completo. Estos patrones empeoran progresivamente con la edad. El reconocimiento de la alteración del sueño en el TDAH se ha visto obstaculizado por la mala atribución de la dificultad para conciliar el sueño a los efectos de los medicamentos estimulantes. Ahora reconocemos que las dificultades para dormir están asociadas con el TDAH en sí, y que los medicamentos estimulantes suelen ser el mejor tratamiento para los problemas del sueño en lugar de la causa de ellos.

William Dodson, MD, es miembro de ADDitude Panel de revisión médica del TDAH.

Actualizado el 3 de febrero de 2021