Discusión

Los dispositivos de CPAP automáticos probados en el presente estudio redujeron significativamente el IAH de pacientes con apnea obstructiva del sueño a severa. En comparación con la CPAP fija, el IAH fue significativamente mayor con todos los dispositivos automáticos de nCPAP. El tratamiento óptimo, con un IAH de < 5 eventos · h − 1, generalmente aceptado como normal 18, se observó en todos los pacientes mediante el uso de CPAP fijo y en 10 de los 12 pacientes con los dispositivos AutoSet y Horizon, pero solo en seis de los 12 pacientes con Virtuoso. Con los dispositivos automáticos de CPAP, Sa, O2, el índice de activación y la estructura del sueño mejoraron sustancialmente de una manera similar a la de la CPAP fija. La presión media de CPAP de los dispositivos de CPAP automáticos fue 1,4-3,5 cmH2O más baja que con CPAP fijo, lo que fue significativo para AutoSet y Virtuoso. Sin embargo, con todos los dispositivos de CPAP con autotitulación, la presión máxima aplicada durante la noche fue 0,6–3,4 cmH2O más alta que con la CPAP fija.

Para el presente estudio se eligió un diseño cruzado aleatorizado controlado prospectivo. Todos los pacientes fueron estudiados polisomnográficamente durante seis noches consecutivas. Aunque todos los pacientes se sometieron a un estudio de diagnóstico la primera noche y a la titulación manual de la CPAP fija la noche siguiente, el orden en el que se aplicaron los tres dispositivos automáticos de CPAP y la CPAP fija durante las 4 noches siguientes fue aleatorio y equilibrado. Así se evitó cualquier efecto de secuencia. A diferencia de muchos estudios previos, el efecto de los dispositivos automáticos de CPAP se comparó con la CPAP fija efectiva, mientras que varios estudios previos compararon el tratamiento automático con CPAP solo con la noche de diagnóstico 19 o con los resultados de la noche de determinación de presión para la nCPAP fija 13, 20.

El presente estudio confirma la reducción significativa del IAH obtenida con los dispositivos de CPAP automáticos individuales 11, 14, 15, 21-26. Además, y por primera vez, proporciona datos comparativos que demuestran diferencias sustanciales en la eficacia de diferentes dispositivos de CPAP automáticos y nCPAP fijos.

La mayor reducción de AHI de > 98% se logró con CPAP fijo. En dos estudios previos, los resultados con CPAP automática fueron mejores que los de CPAP fija 12, 13, probablemente debido a que, a diferencia del presente estudio, estos autores no intentaron eliminar el ronquido como síntoma de persistencia. obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores. Otra causa de los resultados relativamente pobres con CPAP fija en estos estudios puede ser que el IAH de la noche de titulación manual, con períodos más prolongados de nCPAP fija ineficaz, se comparó con los resultados de la CPAP automática. Scharf y col. 27, utilizando un diseño de estudio similar al del presente estudio, también encontró un IAH más bajo con CPAP fijo en comparación con CPAP automático (el Horizon), aunque los resultados de las dos modalidades de tratamiento no difirieron significativamente.

Aunque los tres dispositivos automáticos estudiados redujeron significativamente el IAH, se demostraron diferencias sustanciales en la eficacia. El AutoSet y el dispositivo Horizon redujeron el AHI en un > 90% y, por lo tanto, se acercaron al resultado óptimo logrado con nCPAP fijo. Aunque el IAH con ambos dispositivos fue significativamente mayor que con la CPAP fija, estas diferencias fueron pequeñas y probablemente clínicamente irrelevantes. Con Virtuoso, el AHI medio se redujo significativamente en un > 80% en comparación con la noche de diagnóstico; sin embargo, el IAH se mantuvo en > 10 eventos · h − 1 en seis de los 12 pacientes estudiados y el IAH medio con Virtuoso fue sustancialmente más alto que con CPAP fijo. Dado que el Virtuoso no utiliza un neumotacógrafo, no detecta de manera confiable las apneas obstructivas con oclusión completa de las vías respiratorias superiores que ocurren repentinamente sin ronquidos previos en algunos pacientes. Por el contrario, el sistema reacciona adecuadamente con un aumento de la presión a la obstrucción parcial de las vías respiratorias, como hipopneas obstructivas y ronquidos. Sharma y col. 20 demostraron una reducción en el IAH de 50,8 a 6,1 eventos · h − 1 con Virtuoso, pero a ∼3 eventos · h − 1 con CPAP fijo. Al igual que en el presente estudio, se observó que Virtuoso no aumentó la presión a pesar de la obstrucción de las vías respiratorias superiores en siete de 20 pacientes.

Se observó una normalización de las etapas del sueño durante las noches de tratamiento. La duración más prolongada del sueño de ondas lentas se encontró con CPAP fijo, probablemente causado por la mayor reducción del IAH y del índice de excitación respiratoria con este dispositivo.

En comparación con los otros tres dispositivos, el tratamiento con Virtuoso llevó a un índice de excitación total sustancialmente más alto, que puede atribuirse a alteraciones respiratorias persistentes.Como era de esperar, el número de despertares no respiratorios no difirió significativamente entre la CPAP fija y cualquiera de las tres máquinas automáticas de nCPAP en el presente estudio, e incluso ocurrieron con menos frecuencia que en un estudio en sujetos sanos 28. Activación después de la elevación de la presión durante la CPAP automática representó el < 7% de todos los despertares. Por lo tanto, los despertares causados por el aumento de presión no son un problema relevante en los dispositivos probados.

La presión de tratamiento media de todos los dispositivos de CPAP automáticos fue menor que la utilizada para CPAP fijo. Con Autoset y Horizon, la presión media fue menor (27% y 14%, respectivamente) que con CPAP fijo. El tratamiento con estos dos dispositivos fue ligeramente menos eficaz que con CPAP fijo. Virtuoso aplicó la presión media más baja de la mascarilla (34% menos). Sin embargo, el Virtuoso no pudo aumentar la presión en reacción a los trastornos respiratorios, lo que provocó el IAH y los despertares más altos y el Sa, O2 más bajo con el tratamiento.

La presión máxima aplicada durante el tratamiento con CPAP automático excedió claramente la presión utilizada para CPAP fija, y los pacientes gastaron hasta un 38% (el Horizonte) de PT con una presión mayor que con CPAP fija; por lo tanto, los dispositivos de autotitulación pueden aplicar una presión de mascarilla innecesariamente alta.

Con base en el presente estudio, no se puede concluir que la CPAP automática sea tan efectiva en una situación desatendida en el hogar del paciente. Varias observaciones fueron hecho de las máquinas automáticas de CPAP que aumentaron erróneamente la presión debido a fugas de la mascarilla y, en tres pacientes, esta fue la razón para retirar su consentimiento para continuar el estudio. Por lo tanto, la nCPAP automática desatendida sin un límite superior de presión puede disuadir a los pacientes de la terapia . Además, el único aspecto del inicio de la terapia CPAP que fue tratado por el dispositivo automático fue la determinación de la presión. Todos los demás aspectos, como la adaptación de la mascarilla, la prevención o eliminación de fugas y el apoyo al paciente, fueron realizados por técnicos experimentados. .

El presente estudio demuestra diferencias sustanciales en el rendimiento de los dispositivos automáticos de nCPAP en el entorno clínico. Además de las pruebas de banco, los ensayos clínicos La picadura de los diferentes dispositivos, como se realiza aquí, es esencial para la evaluación del rendimiento y la eficacia de la CPAP automática en el uso rutinario. No se deben utilizar dispositivos que no logren una reducción de los trastornos respiratorios similar a la obtenida con nCPAP fija. A partir del presente estudio, los autores actuales han llegado a la conclusión de que la nCPAP fija debe utilizarse en la primera línea de tratamiento. Si los pacientes informan molestias con la nCPAP fija, la CPAP automática con dispositivos que conducen a una prevención de trastornos respiratorios comparables a los obtenidos con la nCPAP fija pueden ser una opción de tratamiento adicional valiosa.

Se concluye que dos de los tres Los dispositivos automáticos de presión positiva continua en las vías respiratorias probados tratan eficazmente a los pacientes con apnea obstructiva del sueño no complicada en el laboratorio del sueño y proporcionan resultados de tratamiento que son comparables a los obtenidos con la presión positiva continua fija en las vías respiratorias, el tratamiento estándar en la actualidad. El presente estudio también demuestra que no todos los dispositivos de autovaloración son igualmente efectivos. El dispositivo Virtuoso no funcionó correctamente en el 50% de los pacientes y, como consecuencia, ya no está disponible comercialmente en Alemania.