Trastorno bipolar de ciclo rápido: ¿Qué terapias son más efectivas?
El tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido (RCBD) puede resultar frustrante. A pesar de la creciente investigación y los datos, el conocimiento y las terapias efectivas siguen siendo limitados. ¿Cómo maneja a los pacientes con ciclos rápidos que no responden enérgicamente a la monoterapia con litio, divalproex o carbamazepina? ¿Es probable que las terapias combinadas sean más efectivas? ¿Dónde encaja lamotrigina? ¿Tienen algún papel los antidepresivos convencionales?
Exploraremos estas preguntas y otras relacionadas, pero las respuestas finales aún no están disponibles. El reconocimiento de RCBD es importante porque presenta desafíos de tratamiento muy difíciles. La evidencia disponible sugiere que el ciclo rápido, tal como se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (cuadro 1), describe un curso clínico específico de la enfermedad que puede requerir tratamientos diferentes de los tratamientos farmacológicos tradicionales que se utilizan actualmente para el trastorno bipolar de ciclo no rápido particularmente porque ningún agente parece proporcionar el tratamiento bimodal ideal y la profilaxis de esta variante del trastorno bipolar.
Recuadro 1
El ciclo rápido es un especificador de la curso longitudinal de presentación de la enfermedad que se observa casi exclusivamente en el trastorno bipolar y se asocia con una mayor morbilidad. Dunner y Fieve1 originalmente acuñaron el término al evaluar los factores clínicos asociados con el fracaso de la profilaxis con litio. Desde entonces, la validez del ciclo rápido como un modificador de curso distinto para el trastorno bipolar ha sido respaldada por múltiples estudios, lo que ha llevado a su inclusión en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA (1994).
Según el DSM-IV, el especificador de curso de ciclos rápidos se aplica a «al menos 4 episodios de alteraciones del estado de ánimo en los 12 meses anteriores que cumplen los criterios de un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco o un episodio depresivo mayor». Los episodios deben estar delimitados por una remisión total o parcial que dure al menos 2 meses o por un cambio a un estado de ánimo de polaridad opuesta.
Los primeros informes señalaron que los pacientes que padecían RCBD no respondían adecuadamente cuando se trata con litio.1 Otras observaciones indicaron que el divalproex fue más efectivo en esta población de pacientes, particularmente para las fases hipomaníacas o maníacas de la enfermedad.2 Esperamos que la siguiente evaluación de estas y otras terapias farmacológicas resulte útil.
Cuidado con los antidepresivos
Lo más preocupante ha sido la frecuencia y gravedad de las fases depresivas refractarias al tratamiento de RCBD que pueden verse exacerbadas por el uso de antidepresivos (inducción o aceleración del ciclo). De hecho, la recurrencia frecuente de la depresión refractaria se ha descrito como el sello distintivo de esta variante del trastorno bipolar. .3
Litio: la báscula pesa contra él
Aunque un n excelente estabilizador del estado de ánimo para la mayoría de los pacientes con trastorno bipolar, la monoterapia con litio es menos que ideal para pacientes con la variante de ciclos rápidos, particularmente en el tratamiento o prevención de episodios depresivos o mixtos. Es probable que la eficacia del litio disminuya con la administración concomitante de medicamentos antidepresivos y aumente cuando se administra con otros estabilizadores del estado de ánimo.
El artículo histórico de Dunner y Fieve, 1 que describió un mantenimiento doble ciego controlado con placebo estudio en una cohorte general de 55 pacientes, trató de esclarecer los factores asociados con el fracaso de la profilaxis con litio en el trastorno bipolar. Los ciclistas rápidos comprendieron el 20% de los sujetos y el 80% eran ciclistas no rápidos. Los cicladores rápidos estuvieron desproporcionadamente representados en el grupo de falla de litio. Las fallas de litio incluyeron el 82% (9 de 11) de los cicladores rápidos en comparación con el 41% (18 de 44) de los cicladores no rápidos. La insuficiencia de litio se definió como (1) hospitalización o (2) tratamiento de manía o (3) depresión durante la terapia con litio, o como síntomas del estado de ánimo que, según lo documentado por escalas de calificación, eran suficientes para justificar un diagnóstico de depresión leve. hipomanía o manía que persiste durante al menos 2 semanas.
Kukopulos et al4 replicaron los hallazgos de Dunner y Fieve en un estudio del curso clínico longitudinal de 434 pacientes bipolares. De estos pacientes, 50 eran cicladores rápidos y habían recibido tratamiento continuo con litio durante más de un año, con profilaxis de buena a parcial en solo el 28%. Maj et al.5 publicaron un estudio prospectivo de 5 años de tratamiento con litio en 402 pacientes con trastorno bipolar y observaron la ausencia de ciclos rápidos en los que respondían bien al litio, pero una tasa de incidencia del 26% en los que no respondían al litio.
Otros investigadores han informado de una mejor respuesta en RCBD.En una cohorte seleccionada de pacientes bipolares I y II que responden al litio, Tondo et al6 concluyeron que el mantenimiento con litio produce reducciones notables a largo plazo en la morbilidad depresiva y maníaca, más aún en pacientes de tipo II con ciclos rápidos. Sin embargo, este estudio se llevó a cabo en una cohorte de pacientes que respondieron al litio y excluyó a los pacientes que habían estado expuestos a medicamentos antipsicóticos o antidepresivos durante más de 3 meses, los que recibían terapia anticonvulsiva crónica y los que tenían trastornos por abuso de sustancias.