Revisado por el Dr. C.H. Weaver M.D. actualizado 9/2020

El melanoma en estadio III incluye cánceres de cualquier grosor que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales. El tratamiento óptimo del melanoma en estadio III consiste en la extirpación quirúrgica del cáncer seguida de un tratamiento adyuvante sistémico para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer y prolongar la supervivencia.

Tratamiento quirúrgico del melanoma en estadio III

Estándar El tratamiento quirúrgico para pacientes con melanoma en estadio III es la extirpación del cáncer primario con márgenes de hasta 2 centímetros (más de una pulgada) de la piel adyacente, según el grosor del tumor primario, y la extirpación de todos los ganglios linfáticos regionales. Los resultados de los pacientes con melanoma en estadio III se relacionan principalmente con el grado de metástasis en los ganglios linfáticos.

El mapeo linfático y la biopsia de ganglio linfático centinela (BSGC) se utilizan para evaluar la presencia de células de melanoma en los ganglios linfáticos regionales en orden para ayudar a determinar qué pacientes pueden requerir disecciones de ganglios linfáticos regionales (LND) y terapia adyuvante sistémica.

La BSGC se debe realizar antes de la escisión amplia del melanoma primario para garantizar un mapeo linfático preciso. Si se detecta un melanoma metastásico, se puede realizar una disección completa de los ganglios linfáticos (CLND) en un segundo procedimiento. Los pacientes pueden ser considerados para una CLND si los ganglios centinelas son microscópicamente o macroscópicamente positivos. (1-5)

Tratamiento adyuvante sistémico del melanoma en estadio III

La terapia sistémica es cualquier tratamiento dirigido a destruir las células cancerosas en todo el cuerpo. Muchos pacientes con melanoma en estadio III tienen un alto riesgo de recurrencia de la enfermedad porque las células cancerosas indetectables denominadas micrometástasis ya se han desprendido del cáncer primario y han viajado a través del sistema linfático y sanguíneo a otras ubicaciones del cuerpo. La administración del tratamiento del cáncer sistémico después de la cirugía se conoce como terapia «adyuvante». (6,7,8)

El tratamiento adyuvante del melanoma en estadio III con medicamentos contra el cáncer de precisión más nuevos y medicamentos de inmunoterapia es el estándar de atención porque retrasan el tiempo hasta la recurrencia del cáncer y prolongan la supervivencia.

Terapia adyuvante sistémica para el melanoma en estadio III

Medicamentos de precisión contra el cáncer

Medicamentos de precisión para el cáncer que se dirigen a la genética La composición del cáncer y la inmuno-oncología (medicamentos que usan su sistema inmunológico para ayudar a combatir el cáncer) mejoran los resultados de las personas con melanoma en comparación con la quimioterapia tradicional. Estas terapias están diseñadas para atacar las células cancerosas y minimizar el daño a las células normales y sanas. . Las pruebas genómicas del cáncer de un paciente en busca de biomarcadores únicos pueden identificar diferencias a nivel genético y determinar qué medicina de precisión es mejor.

Las pautas actuales de la NCCN establecen que los pacientes con estadios IIIA, IIIB, IIIC / El melanoma D (ganglio centinela positivo) debe tratarse con un «inhibidor de punto de control» o la combinación de Tafinlar / Mekinst para pacientes con mutación activadora de BRAFV600.

Para pacientes con enfermedad microscópica satélite o en tránsito en estadio III , se puede considerar la terapia sistémica si no hay evidencia de enfermedad después de la cirugía o una resección menos que completa. Las opciones de terapia local para una escisión menos que completa incluyen talimogene laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferón o interleucina-2, imiquimod tópico para lesiones dérmicas superficiales y consideración de radioterapia si no se usó previamente. Las opciones de terapia regional incluyen melfalán administrado por perfusión de extremidad aislada o infusión de extremidad aislada.

BRAF & Inhibidores de quinasa MEK

Los genes BRAF y MEK se sabe que desempeñan un papel en el crecimiento celular, y las mutaciones de estos genes son comunes en varios tipos de cáncer. Aproximadamente la mitad de todos los melanomas portan una mutación específica de BRAF conocida como V600E. Esta mutación produce una versión anormal de la quinasa BRAF que estimula el crecimiento del cáncer. Algunos melanomas portan otra mutación conocida como V600K. Los inhibidores BRAF y MEK bloquean la actividad de las mutaciones V600E y V600K respectivamente. (8-12)

Inhibidores BRAF

• Zelboraf® (vemurafenib) Inhibidor de la quinasa BRAF V600E
• Tafinlar® (dabrafenib) Inhibidor de la quinasa BRAF V600E
• Inhibidor de Braftovi® ** (** enorafenib) BRAF

Inhibidores de MEK

• Mekinist® (trametinib) inhibidor de la quinasa MEK V600
• Cotellic® (cobimetinib) inhibidor de la quinasa MEK V600
• Mektovi® (binimetinib) inhibidor de la MEK

Terapia combinada

La combinación de un inhibidor de BRAF y MEK parece disminuir la aparición de resistencia a enfermedades que ocurre en pacientes tratados con inhibición de BRAF sola. La combinación de Taflinar más Mekinist mejora significativamente la supervivencia en comparación con el tratamiento con Taflinar como agente único, en comparación con ninguna terapia adyuvante.La combinación redujo el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte en un 53% y la tasa de supervivencia general a 3 años fue del 86% en el grupo de terapia combinada en comparación con el 77%. Se informa que las tasas generales de supervivencia sin recaídas a 4 años son del 54% en comparación con el 38% con placebo. (12)

Inmuno-Oncología

El tratamiento con inmunoterapia del melanoma también se ha convertido en un tratamiento estándar. El sistema inmunológico es una red de células, tejidos y sustancias biológicas que defienden al cuerpo contra virus, bacterias y cáncer. El sistema inmunológico reconoce las células cancerosas como extrañas y puede eliminarlas o mantenerlas bajo control, hasta cierto punto. Sin embargo, las células cancerosas son muy buenas para encontrar formas de evitar la destrucción inmunológica, por lo que el objetivo de la inmunoterapia es ayudar al sistema inmunológico a eliminar las células cancerosas activando el sistema inmunológico directamente o inhibiendo los mecanismos de supresión del cáncer. (6,7 )

PD-1 «Inhibidores de puntos de control»: PD-1 es una proteína que inhibe ciertos tipos de respuestas inmunes, permitiendo que las células cancerosas eviten un ataque de las células inmunes. Opdivo (nivolumab) y Keytuda (pembrolizumab) son inhibidores de puntos de control que bloquean la vía PD-1 y pueden mejorar la capacidad del sistema inmunológico para combatir el cáncer. Tanto Keytruda como Opdivo están aprobados como terapia adyuvante para el melanoma porque mejoran la supervivencia. Opdivo también ha demostrado ser superior a Yervoy para el tratamiento del melanoma en estadio IIIb / c después de una resección quirúrgica completa. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) es un anticuerpo monoclonal que ataca a CTLA4, que se encuentra en la superficie de las células T. Se cree que CTLA4 inhibir las respuestas inmunes. Al dirigirse a esta molécula, Yervoy mejora la respuesta del sistema inmunológico contra las células tumorales. Se ha demostrado que Yervoy mejora la supervivencia en pacientes con melanoma en estadio III que tienen un alto riesgo de recurrencia después de una resección quirúrgica completa. (7) También se ha demostrado que Yervoy es superior al tratamiento con interferón para la enfermedad en estadio III. (17)

Terapia intralesional

Imlygic® (talimogene laherparepvec), la primera terapia de virus oncolítico aprobada por la FDA, está aprobada para el tratamiento de sitios de melanoma en la piel y los ganglios linfáticos que no se pueden extirpar quirúrgicamente. Imlygic se administra mediante una serie de inyecciones directamente en el melanoma en el transcurso de 6 meses.

Imlygic es una terapia contra el virus del herpes oncolítico vivo modificado genéticamente. Cuando se inyecta Imlygic en el sitio del cáncer, el virus del herpes modificado se replica dentro de las células cancerosas y hace que las células cancerosas se rompan y mueran. Imlygic también puede promover la reducción del tumor, desencadenar una respuesta inmunitaria sistémica y prolongar la supervivencia en algunos pacientes con melanoma avanzado. Después de actuar localmente dentro del tumor, está destinado a provocar una respuesta inmunitaria contra las células cancerosas en otras partes del cuerpo.

Los resultados preliminares mostraron que el 64 por ciento de los tumores inyectados se redujeron a la mitad. La vacuna redujo los tumores que se inyectaron directamente y los que no se inyectaron, lo que indica que la vacuna estaba activando el sistema inmunológico para combatir los tumores distantes. (15)

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del melanoma se debe a la participación de los pacientes en ensayos clínicos. Actualmente, existen varias áreas de exploración activa destinadas a mejorar el tratamiento del melanoma.

Medicamentos de precisión contra el cáncer & Inmunoterapia: tan prometedores como todos los nuevos medicamentos ¿Por lo general dejan de funcionar en algún momento porque las células del melanoma encuentran otra vía que les permite comenzar a crecer nuevamente? En muchos cánceres, la terapia combinada mejora la supervivencia y conduce a la cura en comparación con el tratamiento con un solo agente. Además de desarrollar nuevas inmunoterapias y medicamentos contra el cáncer de precisión, los investigadores están probando varias combinaciones de dos o más medicamentos con resultados alentadores.

BRAF & MEK *: * El La combinación de un nuevo inhibidor de BRAF, Braftovi (encorafenib) con MEK Mektovi (binimetinib), retrasó significativamente la recurrencia del cáncer en comparación con el tratamiento con Zelboraf (vemurafenib) solo. Zelboraf fue el primer inhibidor de BRAF aprobado para el tratamiento del melanoma avanzado y representó un gran avance al mejorar significativamente la supervivencia en comparación con la quimioterapia; reemplazó a esta última como una opción de tratamiento. (16)

Vacunas: actualmente, no se ha recibido ninguna vacuna. Aprobado para el tratamiento del melanoma. Las vacunas contra el melanoma producen respuestas, a menudo dramáticas, en algunos pacientes, pero los efectos están lejos de ser consistentes.