El tratamiento depende del diagnóstico específico, que se basa en los hallazgos de la evaluación clínica, estudios de imágenes, y biopsia pulmonar.

Los corticosteroides, los agentes inmunosupresores y los agentes citotóxicos son el pilar de la terapia para muchas de las enfermedades pulmonares intersticiales. Los datos objetivos que evalúan los riesgos y beneficios de los agentes inmunosupresores y citotóxicos para tratar diversos trastornos pulmonares intersticiales son escasos. Faltan comparaciones directas entre estos agentes.

Las terapias auxiliares incluyen la oxigenoterapia suplementaria, que alivia la hipoxemia inducida por el ejercicio y mejora el rendimiento.

Fibrosis pulmonar idiopática

La tasa de progresión de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es muy variable y existe controversia con respecto al momento del tratamiento. La enfermedad puede responder al tratamiento en la etapa temprana, denominada inflamatoria. La FPI siempre progresa de manera insidiosa y es difícil documentar los cambios en períodos cortos. Inicie una prueba de terapia durante 6-12 semanas, comenzando lo antes posible, con la esperanza de ralentizar la progresión de la enfermedad. Suspenda el tratamiento si no se observa ningún beneficio o si se desarrollan efectos adversos.

El pronóstico para los pacientes con FPI que no responden al tratamiento médico es malo. Por lo general, mueren en 2-3 años. Estos y otros pacientes con deterioro funcional grave, dependencia de oxígeno y un curso en deterioro deben incluirse para el trasplante de pulmón.

Las terapias convencionales (corticosteroides, azatioprina, ciclofosfamida) brindan solo un beneficio marginal a los pacientes con FPI. Los corticosteroides nunca se han estudiado frente a placebo. Los estudios retrospectivos no han demostrado ningún beneficio de la monoterapia con esteroides. Las exacerbaciones agudas pueden no responder a la terapia con corticosteroides en dosis altas.

La ciclofosfamida intravenosa intermitente administrada a pacientes con FPI que sobrevivieron 6 meses mejoró la función pulmonar y redujo la dosis de prednisona en un estudio. Sin embargo, las guías actuales no recomiendan el uso de terapia inmunosupresora combinada, debido a los datos limitados de eficacia.

Se ha demostrado que la talidomida atenúa la fibrosis pulmonar después de una exposición con bleomicina en modelos animales. Un estudio de diseño cruzado aleatorio ha demostrado una reducción significativa de la tos y una mejor calidad de vida en pacientes con FPI.

Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida en general y puede proporcionar educación y apoyo psicosocial a los pacientes con FPI.

Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se asoció con una mayor duración de la supervivencia y una menor evidencia radiográfica de fibrosis.

Se puede proporcionar oxígeno suplementario a pacientes con hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg o saturación de oxígeno < 88% ) en reposo o durante el esfuerzo. Sin embargo, no se han demostrado estudios rigurosos de beneficio o mejora en la calidad de vida, como se ha hecho en la población con EPOC.

Se debe considerar el trasplante de pulmón en pacientes con FPI resistente al tratamiento médico. El trasplante se ha reservado para pacientes en etapas avanzadas de FPI. La tasa de mortalidad a 5 años se mantiene en torno al 50%. Sin embargo, el síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO), un proceso de fibrosis progresiva de los bronquiolos, puede ocurrir después del trasplante y tiene una alta mortalidad.

Debido a la falta de respuesta a los antiinflamatorios disponibles -Terapia inflamatoria, se están buscando enfoques alternativos a la terapia. Las estrategias emergentes para tratar a pacientes con FPI incluyen agentes que inhiben la lesión epitelial o mejoran la reparación, enfoques anticitocinas, agentes que inhiben la proliferación de fibroblastos o inducen la apoptosis de fibroblastos y otros enfoques novedosos.

Corticosteroides

Los corticosteroides son una terapia de primera línea, pero están asociados con innumerables efectos adversos. Los corticosteroides, los fármacos más utilizados, detienen o ralentizan la progresión de la fibrosis parenquimatosa pulmonar con un éxito variable.

Preguntas sobre qué pacientes deben ser tratados, cuándo debe iniciarse la terapia y lo que constituye la mejor terapia recibe respuestas inciertas en la actualidad.

Aunque subjetivamente la mayoría de los pacientes con FPI se sienten mejor, se produce una mejora objetiva en el 20-30% de los pacientes. Una respuesta favorable es una reducción de los síntomas; la limpieza de radiografías; y mejoras en la capacidad vital forzada (FVC), la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono (DLCO). No se conoce la duración óptima de la terapia, pero se sugiere un tratamiento de 1 a 2 años.

Terapia citotóxica

Se pueden considerar agentes citotóxicos inmunosupresores para pacientes que no responden a los esteroides, experimentan efectos adversos o tienen contraindicaciones para los corticosteroides en dosis altas terapia. El fracaso de la terapia con esteroides se define como una disminución de la FVC o TLC en un 10%, un aspecto radiográfico empeorado y una disminución del intercambio de gases en reposo o con el ejercicio.

La azatioprina es menos tóxico que el metotrexato o la ciclofosfamida y puede ser preferido como agente ahorrador de corticosteroides para trastornos que no amenazan la vida. Es posible que no se produzca una respuesta a la terapia durante 3-6 meses.

Debido a las toxicidades potencialmente graves, la ciclofosfamida se reserva para los trastornos inflamatorios fulminantes o graves que no responden a la terapia alternativa.

Terapias antifibróticas

Estas terapias, incluida la colchicina, se sugieren para una variedad de trastornos fibróticos, incluida la FPI.

Los sujetos con FPI que recibieron prednisona en dosis altas tuvieron una mayor incidencia de efectos adversos graves y una supervivencia más corta en comparación con los que recibieron colchicina en un estudio prospectivo aleatorizado; por lo tanto, un ensayo de terapia con colchicina es razonable en pacientes menos sintomáticos o en aquellos que experimentan efectos adversos con la terapia con esteroides.

Un estudio mostró que en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, el interferón gamma-1b no afectó la supervivencia libre de progresión, la función pulmonar o la calidad de vida. En este ensayo no se demostró ningún beneficio en la supervivencia.

Se ha demostrado el nintedanib, un triple inhibidor de la tirosina quinasa del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) condujo a una reducción en la disminución de la CVF, condujo a una mejor calidad de vida y produjo una reducción de las exacerbaciones agudas de la FPI. En 2014, los estudios INPULSIS, dos ensayos de fase 3 aleatorizados, doble ciego, pudieron demostrar que nintedanib condujo a una tasa reducida de progresión de la enfermedad en pacientes con FPI.

La pirfenidona, un medicamento oral que reduce la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno, mediante la regulación a la baja del factor de crecimiento transformante (TGF) -β y el factor de necrosis tumoral (TNF) -α, fue investigado en 2010 en dos ensayos de fase 3. Los resultados sugirieron que la pirfenidona puede reducir la disminución de la FVC asociada con la FPI. Algunos datos contradictorios requirieron un estudio adicional de fase 3. En 2014, el ensayo ASCEND, un ensayo de control aleatorio multicéntrico, demostró una reducción en el resultado combinado de disminución de la CVF y mortalidad por todas las causas. Los resultados secundarios adicionales no demostraron una disminución significativa en la disminución de la mortalidad por todas las causas en el grupo de tratamiento. Sin embargo, hubo una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión.

Enfermedad vascular del colágeno

El tratamiento para la fibrosis pulmonar asociada con la enfermedad vascular del colágeno es controvertido porque el curso puede ser indolente. Debido a que estas enfermedades comienzan como una alveolitis, se puede justificar un enfoque agresivo.

Los pacientes con enfermedad grave o aquellos que tienen un curso deteriorado deben ser tratados con corticosteroides, terapia citotóxica o ambos.

Sarcoidosis

Debido a que la enfermedad remite espontáneamente, los pacientes con síntomas respiratorios y evidencia radiográfica o de función pulmonar de enfermedad extensa pueden beneficiarse de los corticosteroides. Los pacientes con hipercalcemia o afectación extrapulmonar generalmente requieren tratamiento. La terapia debe continuarse durante 6 meses o más; sin embargo, incluso después de un tratamiento prolongado, hasta el 50% de los pacientes recaen después de suspender la terapia.

Para los pacientes que no responden a los corticosteroides, las terapias alternativas (p. ej., cloroquina, metotrexato , azatioprina); sin embargo, los datos son limitados.

Tratamiento de trastornos pulmonares extrínsecos

Los pacientes con trastornos no musculares de la pared torácica y enfermedad neuromuscular pueden desarrollar problemas con la ventilación y el intercambio de gases durante dormir. El efecto de la disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica o la disminución de la fuerza muscular es la hipercapnia y la hipoxemia, que se producen inicialmente durante el sueño. Identificar y tratar la causa de la debilidad muscular.

El tratamiento de enfermedades neuromusculares incluye terapias preventivas para minimizar el impacto de la eliminación de secreciones deteriorada y la prevención y tratamiento oportuno de infecciones respiratorias.

Los pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria o tienen anomalías graves en el intercambio de gases durante el sueño pueden ser tratados con ventilación no invasiva con presión positiva a través de una mascarilla nasal u oronasal. Los pacientes en los que estos dispositivos fallan pueden requerir una traqueotomía permanente y asistencia respiratoria con un ventilador portátil.

Se ha demostrado que la ventilación no invasiva con ventiladores de envoltura corporal o ventilación de presión positiva es beneficiosa porque ayuda a aliviar la disnea y la hipertensión pulmonar y ayuda a mejorar el intercambio de gases y el RV. Además, las tasas de hospitalización se reducen notablemente y se mejoran las actividades de la vida diaria.

El tratamiento para la obesidad masiva consiste en la pérdida de peso, lo que provoca una mejora espectacular en los resultados de las pruebas de función pulmonar, pero es más difícil de lograr. Estos pacientes requieren estudio polisomnográfico debido a la alta incidencia de hipoventilación nocturna u obstrucciones de la vía aérea superior. Tanto la presión positiva continua en las vías respiratorias como la ventilación con presión no invasiva ayudan a corregir la hipoventilación y la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

En la enfermedad avanzada, cuando se desarrolla insuficiencia respiratoria, estos pacientes se tratan con ventilación mecánica. Si tienen abundantes secreciones, no pueden controlar la vía aérea superior o no cooperan, está indicada la ventilación invasiva con un tubo de traqueotomía. En otros pacientes, p. Ej., Aquellos que tienen un buen control de las vías respiratorias y secreciones mínimas, usan ventilación no invasiva, inicialmente nocturna y luego de forma intermitente.